Capítulo 9

PTOSIS POR DESINSERCIÓN DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR

Javier García García

Doctor en Medicina
Oftalmólogo. Clínica Ntra. Sra. del Pilar. Zaragoza

En un número indeterminado de pacientes de edad avanzada con dermatocalasia, podemos observar un descenso del párpado superior o ptosis palpebral secundaria a un debilitamiento progresivo de los retractores. La importancia de esta entidad radica en el reconocimiento preoperatorio de esta patología y su posterior reparación en el mismo acto quirúrgico de la blefaroplastia. Este término no debe prestarse a confusión con la "pseudoptosis", donde existe un importante componente de exceso de piel, estando el párpado superior en su posición anatómica, es decir, a 1-2 mm del limbo esclerocorneal superior.

La fisiopatología de este proceso está relacionada íntimamente con las alteraciones anatómicas localizadas en la aponeurosis (1), que representa la porción distal del músculo del elevador comprendida entre el ligamento de Whitnall y el tarso, donde disminuyen progresivamente el número de fibras musculares. Se sospecha que existe una predisposición familiar, aunque pueden influir ciertos factores precipitantes como la cirugía ocular (2) previa y procesos inflamatorios recurrentes.

Las ptosis de tipo involutivo aparecen en personas de más de 60 años de edad y se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas ptosis aponeuróticas de la clasificación más reciente propuesta por Callahan y Beard (3). Clínicamente se reconocen por su tendencia a la bilateralidad, con funciones del elevador generalmente por encima de 8 mm y con una disminución de la hendidura palpebral del párpado ptósico en la infraversión (Fig. 9.1), en contraposición a las ptosis musculares, donde aparece un aumento de la misma. También pueden acompañarse de otros signos: importante adelgazamiento palpebral que nos permite visualizar las estructuras anteriores del globo ocular y localización de un surco palpebral anormalmente alto (Fig. 9.2), debido a que se han perdido las inserciones tarsales, quedando el párpado "sujetado" por sus inserciones más anteriores (4).

Antes de la cirugía valoraremos fundamentalmente el grado de descenso palpebral, bilateralidad del proceso, función del músculo elevador, estado del film lagrimal y del músculo de Müller con fenilefrina, así como la cantidad de exceso de piel, orbicular y grasa a extirpar. El abordaje transcutáneo para la corrección quirúrgica de la ptosis nos ofrece la posibilidad de efectuar en el mismo acto quirúrgico una blefaroplastia acompañante, siendo recomendable, si lo precisa, cirugía bilateral para obtener resultados lo más simétricos posibles.

Previamente marcamos con un rotulador estéril toda la longitud del surco palpebral, teniendo presente que en los casos en que no se visualice, éste debe ser lo más simétrico posible con el párpado contralateral, o quedar situado en su posición anatómica, es decir, a 8-10 mm del borde libre. Con unas pinzas sin dientes valoramos el exceso de piel a extirpar entre el surco y la ceja, tomando como referencia un primer punto central, otro nasal y un último lateral. Una vez diseñado el tamaño del colgajo cutáneo, inyectamos debajo de la piel 2 cc de una mezcla anestésica de bupivacaína y mepivacaína con vasoconstrictor, siendo aconsejable esperar diez minutos para el comienzo de su acción. Instilamos colirio de anestésico en fondo de saco conjuntival e introducimos un protector corneal. En pacientes con un importante componente de nerviosismo o ansiedad puede efectuarse una sedación muy ligera con fármacos que no alteren el estado vigil, para permitirnos valorar la altura palpebral intraoperatoria.

Con un bisturí de 15· comenzamos la incisión de la zona previamente marcada, cauterizando minuciosamente todos los puntos sangrantes. Continuaremos con una sección completa de piel y músculo orbicular de espesor total con unas tijeras Wescott o Stevens comenzando a nivel del surco palpebral. Esta maniobra se ve facilitada mediante la tracción inferior del párpado mediante un punto de sutura a través del borde libre.

Una vez abierto el orbicular localizaremos el septum orbitario. Dos sencillas maniobras nos permitirán asegurarnos de que estamos en el plano correcto: la primera, realizar pequeñas tracciones en sentido inferior; si corresponde al septum, apreciaremos una resistencia motivada por su inserción a la periórbita. La segunda, si presionamos ligeramente el globo ocular a través del párpado inferior se producirá una protusión de la grasa palpebral contenida por el septum.

Lo abrimos en toda su longitud con una incisión paralela al tarso, teniendo cuidado de no realizarla muy inferiormente, pues podemos lesionar inadvertidamente la aponeurosis. En ese momento se producirá un prolapso de la grasa palpebral, estructura que constituye un punto de referencia muy importante en esta cirugía, ya que se encuentra inmediatamente por encima de la aponeurosis (Fig. 9.3). Extirparemos la grasa (lipectomía) sobrante sin traccionarla en exceso, estando seguros de que no existen puntos sangrantes que puedan favorecer posteriormente la aparición de hemorragias orbitarias. Se recomienda comenzar la lipectomía de la grasa nasal, teniendo precaución de no lesionar la polea del oblicuo superior. El paquete de grasa central suele ser más voluminoso, pero en ocasiones puede confundirnos con el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal.

Con un retractor de Desmarres separamos en un plano superior lo que queda de grasa palpebral, localizándose la aponeurosis del elevador inmediatamente inferior a la misma y que adquiere un color blanco-grisáceo con finos vasos sanguíneos que discurren en dirección perpendicular al borde libre del tarso (Fig. 9.3). Tiene una longitud aproximada de 15-20 mm, siendo el ligamento de Whitnall (Fig. 9.4) el límite superior anatómico y de máxima resección, motivo por el cual interesa identificar esta condensación blanquecina con íntimas relaciones con la polea del oblicuo superior y la glándula lagrimal (5).

Si planeamos un acortamiento, debemos liberar la aponeurosis de sus inserciones a nivel del tercio medio-inferior de la cara anterior del tarso mediante disección roma, así como en su plano posterior con el músculo de Müller. Para respetar su integridad funcional nos será muy útil inyectar una solución salina con aguja muy fina en el plano postaponeurótico a modo de una hidrodisección (4), con lo que obtenemos un campo quirúrgico más exangüe al no lesionar la arcada vascular periférica, importante zona de anastomosis de vasos sanguíneos dispuestos en este plano (3).

Hay que tener presente que pueden presentarse diversas alteraciones anatómicas que nos pueden dificultar la cirugía. Una de las más frecuentes es la desinserción de la aponeurosis (Fig. 9.5), entidad descrita en el año 1975 y que revolucionó la fisiopatología de las ptosis palpebrales (6). Se produce una "ruptura" en su punto más débil, que normalmente se encuentra a unos 5 mm del borde tarsal superior, por debajo de su fusión con el septum (7,8). Otras aponeurosis muestran un importante componente infiltrativo de grasa que puede alcanzar el espacio retroaponeurótico (9) e incluso el músculo elevador (11), lo que no sólo nos dificulta su localización, sino que también nos impide obtener un buen resultado estético por una mayor incidencia de hipocorrecciones o hipercorrecciones temporales (fenómeno de "desplazamiento tarsal") (12).

Basándose en estos hallazgos anatómicos se pueden establecer dos diferentes mecanismos patogénicos para este tipo de ptosis (12): en el primer grupo (pliegue supratarsal elevado y buena función del elevador) la alteración residiría en la misma aponeurosis, mientras que en el segundo el problema estaría localizado en el músculo elevador (proceso similar a una distrofia muscular). En este último grupo se puede objetivar en la exploración un pliegue supratarsal normal, una función del elevador algo disminuida, desplazamiento tarsal temporal, reducción de la función lagrimal, aspecto voluminoso del párpado superior y ptosis más acentuada en el lado nasal. Aconsejan un abordaje anterior para optimizar los resultados, e incluso son partidarios de intentar una ligera hipocorrección (por el problema de la hiposecreción). Para evitar el fenómeno de desplazamiento tarsal se desplaza medialmente la aponeurosis cuando se sutura al tarso, modificando de esta manera los vectores de fuerza.

Para cuantificar la resección, situamos un punto central con sutura de Vicryl® 5/0 entre la aponeurosis y el punto medio del tarso, a unos 2-3 mm de su borde superior, verificando que dicha sutura es de espesor parcial para no ocasionar lesiones corneales. Solicitamos al enfermo que se reincorpore en la mesa de quirófano, pudiendo valorar el contorno palpebral y su altura final, intentando una pequeña hipercorrección de 1 mm (Fig. 9.6). Una vez alcanzada la posición deseada, añadimos otros dos puntos de sutura, uno temporal y otro nasal a unos 5 mm del central. El límite superior de la resección estaría delimitado por el ligamento de Whitnall, que puede ser el lugar de anclaje de las suturas en ciertas ptosis con mala función del elevador (13).

Desde el punto de vista cosmético es muy importante la formación del surco supratarsal. Para ello situamos tres suturas de material absorbible entre el colgajo inferior del músculo orbicular y la aponeurosis del elevador (14). Posteriormente cerramos piel con sutura no absorbible de 6 ó 7/0 que retiramos a los 5 días y ocluimos el ojo durante las primeras 24 horas. La altura final palpebral se valora a la semana del postoperatorio, momento en el que se recomienda una reintervención si hay evidencia de una hipo o hipercorrección manifiesta (15,16). Aunque entraña cierta dificultad técnica, algunos autores preconizan las suturas ajustables para evitar este tipo de complicaciones (17).

1. Anderson RL, Beard C. The levator aponeurosis: attachments and their clinical significance. Arch Ophthalmol 1977; 95: 1.437-1.441.

2. Paris GL, Quickert MH. Desinsertion of the aponeurosis of the elevator palpebrae superioris muscle after cataract extraction. Am J Ophthalmol 1976; 81: 337-340.

3. Callahan MA, Beard C. Beard's Ptosis. 4th ed. Birmingham: Aesculapius 1990.

4. Salcedo G, Salcedo M. Ptosis palpebral. Diagnóstico y tratamiento. 1ª ed. Méjico: Editorial Laser, 1995.

5. Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore, Madison:Williams & Wilkins 1984.

6. Jones LT, Quickert MH, Wobig JL. The cure of ptosis by aponeurotic repair. Arch Ophthalmol 1975; 93: 629-634.

7. García J, Palomar A, Ascaso J et al. Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional. Arch Soc Esp Oftalmo 1993; 65: 35-40.

8. Dortzbach RK, Sutula FC. Involutional blepharoptosis: a histopathologic study. Arch Ophthalmol 1980; 98: 2.045-2.049.

9. Bartley GB, Waller RB. Retroaponeurotic fat. Am J Ophthalmol 1989; 107: 301.

10. Shore JW, McCord CD Jr. Anatomic changes in involutional blepharoptosis. Am J Ophthalmol 1984; 98: 21-28.

11. Collin JRO. New concepts in the management of ptosis. Eye 1988; 2: 185-188.

12. Collin JRO. Involutional ptosis. Astral and New Zeal J Ophthalmol 1986; 14: 109-112.

13. Anderson RL, Jordan DR, Dutton JJ. Whitnall's sling for poor function ptosis. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1.628-1.632.

14. Anderson RL, Dixon RS. Aponeurosis ptosis surgery. Arch Ophthalmol 1979; 97: 1.123-1.138.

15. Jordan DR, Anderson RL. A simple procedure for adjusting eyelid position after aponeurotic ptosis surgery. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1.288-1.291.

16. García García J. Estudio de las variaciones anatómicas de la aponeurosis del elevador y predictibilidad de los resultados en la cirugía de la ptosis palpebral. Zaragoza:Universidad de Zaragoza 1994, p. 274. Thesis doctoralis.

17. Berris CE. Adjustable sutures for the correction of adult-acquired ptosis. Opthalmic Plast Reconstr Surg 1988; 4: 171-173.