CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 11

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR. VÍA TRANSCONJUNTIVAL

Guillermo Salcedo Casillas

Doctor en Medicina
Jefe del servicio de Oculoplástica
Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)


Muchos autores consideran que la blefaroplastia inferior por vía conjuntival es un sustituto de la técnica "de elección" transcutánea, en aquellos casos en los que el problema fundamental es la prominencia de las bolsas de grasa, sin existir exceso de piel, o cuando por alguna razón se desea evitar una cicatriz en el párpado, poniendo como ejemplo la cirugía en varones jóvenes. Actualmente en mi práctica el aborde transconjuntival se ha convertido en la técnica favorita en la gran mayoría de los casos dado que además de la ventaja de evitar la cicatriz cutánea, es sencilla, mucho más rápida, mejora el aspecto de la piel a pesar de no hacerse resecciones, al acomodarse ésta después de la lipectomía, disminuyendo el riesgo de retracción palpebral postoperatoria, principalmente en aquellos pacientes en los que exista disminución leve del tono horizontal del párpado, pudiendo combinarse con una tira tarsal en los que la laxitud sea importante.

La valoración preoperatoria incluirá por supuesto todos los parámetros que se siguen en la operación por piel, haciendo especial énfasis en la disposición y características de las bolsas de grasa, dado que la magnitud de la lipectomía deberá estar planeada en el preoperatorio, para evitar el manejo excesivo al que podemos incurrir en caso de tomar la decisión durante la cirugía al encontrar que al extirpar grasa puede traccionarse más del interior orbitario. Por otra parte es importante en caso de existir un paquete temporal, iniciar la resección de éste, dado que si se inicia por el medial o el central, el temporal se hace menos aparente y más difícil de resecar quedando subcorrecciones que pueden requerir de reintervenciones. Para la evaluación del tono horizontal del párpado inferior deberá hacerse el "snap test", prueba en la que traccionamos hacia abajo con un dedo el párpado inferior del paciente, y observamos la posición que toma el margen respecto al ojo al liberarlo, sin que haya parpadeo. Si regresa de inmediato a una posición normal el tono será bueno; en caso de que regrese lentamente a su posición original, consideramos un tono moderadamente deficiente, que puede no requerir manejo horizontal del párpado, pero que contraindica cualquier resección de piel, siendo ideal la vía conjuntival. Si solo regresa a su posición con movimientos de parpadeo, el tono es pobre, y será indispensable tratarlo conjuntamente a la blefaroplastia, siendo el método de elección la tira tarsal. La dinámica del parpadeo, el cierre palpebral y la cantidad y calidad de la película lagrimal deberán también anotarse.

Dado que la blefaroplastia es un procedimiento cosmético, deberemos siempre contar con un estudio fotográfico preoperatorio en el que explicaremos la técnica a realizar al paciente, y haremos los controles postoperatorios, para lo cual es fundamental establecer las tomas siempre iguales de cada caso, siendo en mi experiencia las más útiles :

1. Panorámica de la cara de frente, que incluye de oreja a oreja, y del cuello a la totalidad del pelo, pero sin tomar espacios inútiles del cuarto de exploración, que hacen menos comparativa la secuencia de fotos al no ser idénticas.

2. Acercamiento de oculoplástica, que incluye de la frente a la totalidad de la nariz, y de una región preauricular a la otra.

3. Tomas laterales derecha e izquierda, que abarque del reborde orbitario externo al puente nasal, tratando de demostrar el aspecto del surco palpebral superior, piel redundante de ambos párpados y protrusión de grasa a través del septum.

Respecto al estudio fotográfico he encontrado de gran utilidad contar con fotografía digital que permite el análisis inmediato con el paciente, y la comparación de cada toma en pre y postoperatorio, tanto para evaluar nuestros resultados como para demostrar a un paciente inseguro de las ventajas de haberse operado, de los cambios logrados, para lo cual es fundamental que al plantear la cirugía sepamos exactamente qué es lo que cada paciente espera del procedimiento, y hayamos informado claramente el resultado que nosotros esperamos. Hay que tener en cuenta que tratándose de cirugía cosmética frecuentemente el paciente olvida después de la cirugía el aspecto previo, sintiendo que el resultado es más pobre del que esperaba. En la actualidad es común contar con un ordenador en el consultorio, y el precio de las cámaras digitales es accesible, haciendo a la vez muy sencillo el sistema de archivo fotográfico y duplicación del material.

 

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Como se anotó, la técnica transconjuntival es más fácil que la transcutánea y toma menos tiempo, sin embargo requiere de un conocimiento anatómico exacto de la región por vía interna, ya que si bien evita problemas iatrogénicos al resecar piel, tiene puntos de riesgo como son principalmente el músculo oblicuo inferior, el manejo del septum orbitario y el sangrado de difícil control.

Es importante desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica recordar que a similitud del párpado superior, cuanto más cerca trabajamos del tarso, las estructuras fibrosas se encontrarán relativamente fusionadas, así será difícil distinguir el septum de los retractores; y mientras nos separemos del tarso hacia el reborde orbitario estas estructuras se van separando por el paquete de grasa preaponeurótica. La ventaja en el párpado inferior de trabajar cerca del tarso estriba en que al incidir conjuntiva y retractores junto con el septum y traccionarlos con un punto hacia la córnea, los planos que tendremos a continuación serán los mismos que los que tendríamos si trabajáramos por vía cutánea, y dado que las estructuras del inferior son menos desarrolladas que en el superior, este aborde resulta desde mi punto de vista más anatómico que en el que se incide entre el tarso y el reborde orbitario para llegar directamente al paquete adiposo.

La fascia capsulopalpebral se origina en una conexión fibrosa en el tendón de inserción del músculo recto inferior, avanza hacia el párpado dividiéndose en dos porciones que conforme alcanzan al músculo oblicuo inferior lo rodea fusionándose parcialmente con su cubierta fibrosa, al dejar este músculo, las dos ramas se reúnen para formar el ligamento suspensorio de Lockwood, ascendiendo posteriormente hacia el párpado para insertarse en el margen del tarso.

El músculo oblicuo inferior se origina por detrás de la cresta lagrimal posterior, y conforme se dirige al globo separa los paquetes de grasa nasal del central, por lo que puede dañarse durante la lipectomía transconjuntival.

Los paquetes de grasa del párpado inferior se encuentran septados e interconectados, por lo que algunas técnicas proponen la extracción de todos por pequeñas incisiones, aunque la tracción excesiva puede romper los finos vasos sanguíneos que la nutren en un punto profundo de la órbita.

Dado que el septum orbitario se encuentra fijo al reborde orbitario inferior, cualquier adhesión entre el borde cortado del septum y una porción móvil del párpado resultará en desplazamiento inferior del párpado, lo cual aunque es mucho menos frecuente que en la cirugía por piel, deberá tomarse en cuenta.

 

EQUIPO

En los últimos 2 años hemos comprobado la utilidad del uso del láser de CO2 en esta cirugía, pero dado que la mayoría de los cirujanos aún no tienen acceso a este costoso aparato, se analizará el procedimiento con equipo convencional, mencionando las variaciones que se aplican con el láser, como son la necesidad o no de cauterio bipolar, el uso de protectores oculares especiales, etc.

Advertencia. Es fundamental recalcar que las características del procedimiento que haremos en cada caso, deberán establecerse, anotarse y discutirse con cada paciente antes de la operación. Uno de los errores frecuentes, producto de la falta de experiencia, es improvisar de acuerdo a lo que se va encontrando en el transoperatorio, lo cual lleva a resultados que no eran los esperados, y a las consecuentes dudas y reclamaciones.

 

TéCNICA QUIRÚRGICA

Preparación

El ayuno por un mínimo de 7 horas es recomendable a pesar de tratarse de un procedimiento con anestesia local, máximo en los casos en los que el anestesiólogo aplicará sedación endovenosa, lo cual a pesar de incrementar los costos, desde mi punto de vista proporciona las condiciones mejores de comodidad y colaboración por parte del paciente.

Principalmente cuando se cuenta con un aparato de láser de CO2, la cirugía puede realizarse en el consultorio, y contando con la infraestructura básica también la sedación. Tomemos en cuenta que si bien está claro que el lugar ideal para hacer cirugía es el quirófano, la época actual de crisis repetitivas hace que en procedimientos cortos con mínimo sangrado sea significativamente importante bajar los costos.

Antes de iniciar la infiltración deberá colocarse un protector ocular que en caso de operarse con láser debe cumplir las condiciones de protección de cada equipo.

Anestesia

Es recomendable disminuir la sensibilidad de la mucosa conjuntival mediante la aplicación de gotas de tetracaína en varias ocasiones, seguidas de la colocación en el fondo de saco de un algodón con lidocaína al 10% (en la presentación usada por los dentistas). Esto produce una anestesia tópica profunda, pero si se aplica sin previa preparación con tetracaína en presentación oftálmica puede producir un ardor severo.

Infiltrar subconjuntival lidocaína de preferencia con epinefrina mezclada con bupibacaína (en relación 8 a 2), inyectando con aguja # 27 a 30 aproximadamente 2 cm a lo largo del párpado inferior entre el tarso y el fondo de saco. Especialmente cuando las bolsas de grasa son muy prominentes, es recomendable infiltrar con la misma combinación de anestésicos cada una.

 

Incisión

Aunque existen técnicas de abordaje transconjuntival por el fondo de saco, en mi experiencia resulta más anatómico incidir cerca del borde del tarso, para lo cual en caso de hacerse con láser se hará directamente, y de lo contrario se recomienda hacer una cauterización muy suave en la línea de corte para disminuir el sangrado. El corte se hará desde el nivel del punto lagrimal hasta el canto externo, y en él se incluirá conjuntiva y retractores (Fig. 11.1).

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Fig. 11.1. El párpado inferior está evertido, y la incisión se hará entre el borde del tarso y el fondo de saco conjuntival. Se ha colocado un protector ocular especial para el láser de CO2.

 

Tracción

Después de hecho el corte y la cauterización de los vasos sangrantes en su caso, es de gran ayuda tomar con un punto de seda 4-0 conjuntiva y retractores, y traccionarlo hacia la córnea, con lo cual quedarán bien expuestos los retractores, y pondremos en tensión al septum orbitario haciendo más aparentes los paquetes adiposos al hacer un poco de presión sobre el globo (Figs. 11.2 y 11.3).

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Fig. 11.2. Después de hacer la incisión, se tracciona conjuntiva y retractores, con lo que se mantiene tenso el septum orbitario, facilitando su corte.

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Fig. 11.3. La tracción se mantiene con un punto de seda 6-0, y estamos listos para continuar la disección del septum.

 

Exposición de los paquetes de grasa

Hay que recordar que en caso de que se requiera extirpar el paquete temporal, éste deberá ser el primero en manejarse, ya que frecuentemente al resecar el central y el medial, se hace menos aparente y difícil de atacar.

En el sitio en el que la grasa protruye a través del septum abierto, mediante una disección roma muy fina, se separan las adherencias de la grasa a los tejidos vecinos; esto exagera la protrusión durante la presión en el globo (Fig. 11.4). Durante esta disección podremos reconocer al músculo oblicuo inferior localizado entre el paquete medial y el nasal. Aunque no es necesario en cada paciente encontrar el oblicuo, creo que es recomendable al menos en los primeros casos buscarlo intencionadamente tanto para protegerlo al momento de la lipectomía, como para conocer su localización exacta y su aspecto en la cirugía (Fig. 11.5).

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Fig. 11.4. El extremo inferior conjuntival se retrae con un separador tipo Desmarres, con lo que el septum y la grasa subyacente quedan expuestos, haciéndose más aparentes al presionar el globo ocular hacia la órbita.

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Fig. 11.5. Se abre el septum y mediante tracción leve se exponen los paquetes adiposos quedando lisos para su resección.

 

Lipectomía

La lipectomía tendrá algunas variaciones, dependiendo del equipo con el que se haga la operación. En caso de usar una técnica convencional, se recomienda que una vez expuesto cada paquete de grasa sea pinzado en bloque con una pinza hemostática, para posteriormente cortarlo, y hacer hemostasia de preferencia con cauterio bipolar antes de soltar la pinza, con lo que la grasa se retraerá hacia la órbita, haciendo difícil la localización en caso de que persistan vasos sangrantes. Con equipo de radiocirugía en la modalidad de corte y coagulación, en general se logra buen control de los vasos pequeños, sin embargo a través de estos paquetes frecuentemente transcurren vasos de más de 1 mm de diámetro, por lo que dependiendo del aspecto de la grasa que puede variar de sana laxa sin fibrosis ni reacción inflamatoria crónica, a fibrosa relativamente fija a los tejidos vecinos y con datos de inflamación crónica (como en el caso de orbitopatía distiroidea), será conveniente o no, pinzar antes de hacer el corte.

Si se trabaja con un equipo de láser de CO2, puede hacerse el corte directamente sin necesidad de pinzado, ayudándonos de la posibilidad de desenfocar el haz para lograr coagulación de vasos mayores, y al mismo tiempo vaporización del tejido adiposo con lo cual se hace un moldeamiento más efectivo de la zona. La lipectomía en pacientes con orbitopatía distiroidea tiene mayor riesgo de sangrado a pesar del uso de láser, por lo anteriormente expuesto.

 

Control de la lipectomía

Es obvio que una vez estando en el plano del tejido adiposo, podemos continuar sacando grasa mientras sigamos traccionándola, sin embargo hay que tomar en cuenta que como se aclaró, la cantidad de grasa a resecar deberá estar programada antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, ya que una de las complicaciones con esta técnica es la resección excesiva que trae como consecuencia un aspecto desagradable ya sea por asimetría entre los dos ojos, o por enoftalmos o dar la impresión de que el párpado queda demasiado pegado a la órbita mostrando algunas veces el reborde.

Existen técnicas que postulan la no resección de grasa, sino su reacomodo ya sea mediante el reforzamiento del septum o elevando y dando soporte a la grasa sub orbicular, para evitar los huecos, y disimular los pliegues que resulten antiestéticos.

 

Sutura

Una de las ventajas del aborde transconjuntival es que no se requiere en general de sutura. Basta en la mayoría de los casos con recolocar la conjuntiva en el sitio de resección frente a frente, para que se solden, quedando un buen fondo de saco, y los retractores funcionantes. En mi experiencia he visto 2 casos con simbléfaron posterior a este tipo de aborde, por lo que en la actualidad prefiero dar 2 puntos de sutura absorbible de 6-0 con el nudo hacia adentro, esto es tomando primero un labio de conjuntiva y retractores de dentro hacia afuera, y el otro de fuera hacia adentro, con lo cual se evita el riesgo de lesión a la córnea (Fig. 11.6).

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Fig. 11.6. Una vez terminada la lipectomía, se procede al cierre de la herida mediante 2 ó 3 puntos separados de material absorbible 6-0, cuidando que el nudo quede hacia el interior, a fin de evitar lesionar la córnea.

 

Fin de la cirugía

Resulta de mucha utilidad colocar compresas frías al terminar la intervención, quedando el paciente sin parche, únicamente con ungüento de antibiótico y esteroide. El paciente se da de alta, con antiinflamatorios orales, generalmente no esteroideos, ungüento 2 veces al día y fomentos fríos principalmente los primeros 2 días posteriores a la operación.

La diferencia fundamental entre el tipo de equipo usado, más que en el resultado a largo plazo, que personalmente creo que no debe variar, se encontrará en el corto plazo, permitiendo en el caso de usar equipos sofisticados (y caros) que el paciente rápidamente se vea bien y sienta que se cumplió el objetivo que se propuso, con lo cual la incomodidad de aceptar que su vanidad lo llevó a buscar un tratamiento cosmético pasa a segundo plano (Fig. 11.7).

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Fig. 11.7. Aspecto de la conjuntiva al terminar la operación mediante el láser de CO2.