Capítulo 13

MANEJO DEL MÚSCULO ORBICULAR EN BLEFAROPLASTIA INFERIOR TRANSCUTÁNEA

Gertrudis Bernal Uruchurtu¹, Guillermo Salcedo Casillas²

(1) Adjunto del Servicio de Oculoplástica
(2) Jefe del Servicio de Oculoplástica
Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

El músculo orbicular de los párpados, en sus tres porciones (pretarsal, preseptal y orbitaria) es el elemento ejecutor del sistema protractor de los párpados. Inervado por el VII par craneal, controla los movimientos de parpadeo, tanto espontáneo como reflejo, y es responsable de la aposición del párpado al globo ocular jugando así un papel primordial en los mecanismos de protección del ojo. Por otro lado, las cabezas superficiales y profundas de la porción nasal del orbicular pretarsal y preseptal, hacen funcionar el mecanismo de bombeo de lágrima hacia el sistema de drenaje lagrimal.

Además de estas funciones motoras, el músculo orbicular juega un papel muy importante en la cosmética palpebral, y sus cambios degenerativos favorecen el aspecto de envejecimiento facial. En el párpado inferior, un aumento de laxitud del músculo orbicular permite al septum relajarse y consecuentemente, los paquetes de grasa orbitaria tienden a herniarse hacia la porción anterior.

Otro cambio que puede sufrir el músculo orbicular, en su porción pretarsal, consiste en un crecimiento hipertrófico, formando entonces un abultamiento infraciliar, que acentúa los surcos y exagera el aspecto de concavidad en la porción preseptal.

Dentro del síndrome gravitacional, otro cambio degenerativo del músculo orbicular, es el aumento de laxitud y redundancia en la porción anterior al reborde orbitario inferolateral. Esto da por resultado la formación de "festones" del párpado inferior, que ameritarán también un manejo distinto.

El planteamiento de la técnica a utilizar en una blefaroplastia inferior, deberá estar determinada por un análisis profundo de las características clínicas del paciente, así como de sus propias expectativas. De tal manera que un paciente que desea solamente retirar las "bolsas" del párpado inferior, y no tiene exceso de piel, o bien, tiene pequeñas arrugas que no son su preocupación, puede ser candidato para una cirugía vía transconjuntival. Pero en aquellos casos en que el exceso de piel es muy aparente, hay hipertrofia del orbicular pretarsal, o bien, existen festones palpebrales, se hace necesaria una cirugía vía transcutánea, y manejo adicional del músculo orbicular.

Dada la importancia en la fisiología palpebral del músculo orbicular, éste deberá ser manejado siempre tratando de conservar o restaurar al máximo su función, y evitando su denervación con una técnica quirúrgica adecuada.

FIJACIÓN EXTERNA DEL MÚSCULO ORBICULAR

Una vez que hemos elegido la vía transcutánea para efectuar una blefaroplastia inferior, podemos realizar una fijación externa del músculo como parte de la misma técnica, en aquellos pacientes que presentan un exceso de laxitud del m. orbicular, con tendencia a formación de festones, o bien, con exposición escleral leve preoperatoria.

Es importante recalcar que en estos pacientes, es indispensable evaluar la laxitud horizontal del párpado, ya que cuando ésta está aumentada en forma considerable, lo indicado es realizar además una fijación cantal externa para dar mayor soporte al mismo.

Se aplica anestesia local, la cual puede infiltrarse inmediatamente subcutánea, hecho que facilitará la disección posterior.

Al igual que en cualquier técnica de blefaroplastia transcutánea, se realiza una incisión en piel infraciliar, aproximadamente 1,5 mm por debajo de la línea de pestañas.

Se diseca cuidadosamente el orbicular pretarsal y preseptal, separándolos de la piel, con lo que formaremos dos planos quirúrgicos independientes (Fig. 13.1). Esta disección puede facilitarse si seguimos el trayecto horizontalizado de las fibras.

Para incidir el orbicular, recomendamos hacerlo entre la porción preseptal y pretarsal de esta manera no se lesiona esta última. Una vez rebasado el m. orbicular, encontraremos al septum orbitario, el cual puede ser abierto en su totalidad para la localización de los paquetes de grasa. Hay que recordar que el músculo oblicuo inferior separa al paquete medial del central.

La lipectomía se realiza en la forma convencional, nunca traccionando los paquetes, ya que podemos tener resecciones excesivas, o bien, incluso causar sangrados retroorbitarios.

Algunos cirujanos proponen que al reforzar el seputm no es necesario realizar lipectomía, sin embargo, en nuestra experiencia, sí recomendamos realizarla, ya que si bien, en el postoperatorio inmediato el resultado puede ser adecuado, la presencia de los paquetes de grasa y la fuerza de gravitación, tenderán a vencer nuevamente la tensión del m. orbicular.

Para la fijación del m. orbicular, éste se tracciona en dirección temporal y cefálica, con el objeto de valorar su redundancia y tono. Habitualmente es necesario solamente colocar una sutura absorbible 5 ó 6-0 aproximadamente 5 a 7 mm por dentro del nivel del canto externo, y fijarlo en el periostio del reborde orbitario a nivel del tendón cantal lateral (Fig. 13.3). Esta sutura creará tensión en todo el orbicular preseptal, dando un excelente soporte al párpado inferior, y a la grasa orbitaria que se ha dejado después de la lipectomía. Cuando el orbicular es muy redundante, o tiende a formar festones, es recomendable resecar una porción de orbicular preseptal, fijando el extremo adherente al periostio de la manera ya descrita (Fig. 13.2).

Cabe aquí mencionar que en aquellos casos en que por un aumento importante en la laxitud horizontal se decide realizar una fijación cantal externa, este procedimiento puede realizarse en forma conjunta, dando un mayor soporte al párpado y aplanando las curvaturas de la porción preseptal.

Para finalizar la técnica, se realiza la resección de piel, en la forma acostumbrada, pidiendo al paciente abra la boca y mire hacia arriba. Se tracciona también en dirección cefálica, y se deja libre sobre el borde del párpado. Se marcará sólo aquella piel que rebasa el límite de la incisión, siendo habitualmente mayor la cantidad que se reseca en el sector temporal que en el nasal.

Es importante antes de suturar la piel, realizar una cauterización meticulosa dado que siendo el plano orbicular altamente vascularizado, es fácil la producción de hematomas postoperatorios.

Se sutura la piel con material no absorbible (Nylon) 6-0, sutura continua y recomendamos al paciente aplicar compresas heladas durante las primeras 12 horas del período postoperatorio.

Cuando en la valoración preoperatoria se detecta una hipertrofia del músculo orbicular del párpado inferior, es necesario realizar un tratamiento específico para la misma. Clínicamente los pacientes presentan un abultamiento importante en la región infraciliar del párpado inferior, que se exagera al pedirle que sonría. Este abultamiento tiende a exagerar el aspecto de la herniación de la grasa orbitaria, formando una doble curvatura en el perfil del párpado.

El manejo de este problema, se realiza con una técnica de blefaroplastia vía transcutánea tradicional, pero se hace necesaria la resección cuidadosa y parcial de la porción pretarsal del músculo orbicular.

Debe recordarse la importancia funcional de la porción pretarsal del orbicular, tanto en el mecanismo de bombeo lagrimal, como en la aposición del párpado al globo ocular para conservar al máximo la función del mismo.

Ya ha sido mencionado previamente que la presencia de festones en la región del reborde orbitario inferolateral, puede ser manejada con una fijación orbicular externa, especialmente cuando éstos son incipientes o leves.

Sin embargo, existen también algunos pacientes cuyos cambios son muy exagerados, y la fijación orbicular no será suficiente para mejorar dicho defecto.

En estos casos está indicada una resección directa de un colgajo músculo cutáneo en forma de semiluna, en la región de dichos festones. Es importante mencionar que los bordes de dicha incisión deberán ser lo más nítido posible, y la sutura, lo más precisa con el objeto de dejar la mínima cicatriz visible.

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