Capítulo 16

PTOSIS DE LA CEJA. ABORDAJE ENDOSCÓPICO

Markus Pfeiffer

Una ptosis de la ceja puede anular el resultado de una befaroplastia o incluso hacer una blefaroplastia imposible. La ceja baja provoca un descenso de la piel y del músculo orbicular. El resultado es una "pseudodermatochalasis" que no se puede corregir con la resección de piel o de músculo orbicular, porque eso terminaría en la fijación de la ceja en una posición baja. La excisión de piel encima de la ceja es una intervención simple y segura para levantarla, pero la cicatrización no es previsible. Por eso reservamos esta intervención para pacientes que pueden aceptar una cicatriz. La mayoría de los casos no pueden tolerar una cicatriz porque tienen una frente más lisa. Éstos se pueden corregir con un colgajo bicoronal con excisión de piel o con la técnica subperióstica sin excisión de piel.

La ceja no es sólo una línea de pelo entre la piel fina del párpado superior y la piel gruesa de la frente. La ceja forma además el segundo mecanismo de cierre encima del cierre tarsal del párpado. La contracción de las fibras de la parte preseptal y orbitaria del músculo orbicular provoca una superimposición de estas fibras encima de la parte tarsal. Así se consigue en un cierre forzado una segunda protección del globo (Fig. 16.3).

Los músculos antagonistas, el músculo frontal y el músculo orbicular generan un movimiento vertical de 2 cm. Este movimiento es posible gracias a un cojín deslizante entre la lámina muscular y el hueso frontal (Fig. 16.4).

El cojín contiene grasa, que permite su deformación. Una ptosis de la ceja puede estar combinada con una posición baja del cojín de grasa, que rellena el surco palpebral superior parecido a una hernia de grasa orbitaria. El cojín de grasa de la ceja contiene un plexo vascular en su base y está atravesado por ramas del nervio lacrimal y del nervio frontal. Por eso no se recomienda su resección.

1. Lamela posterior: el acceso subperióstico permite levantar el cojín de grasa de la ceja por su base sin desintegrarlo. Para movilizarlo se secciona el periostio al margen orbitario (Fig. 16.5).

2. Lamela anterior: en el margen del cabello la piel se queda conectada con el periostio. Levantando el periostio hacia arriba (Fig. 16.1, zona III) se consigue una subida de la piel frontal y de la ceja.

3. Antagonistas: los músculos depresores de la ceja (m. orbicular, m. procerus) se pueden debilitar por vía subperióstica (Figs. 16.7 y 16.8).

Se recomienda un endoscopio con un diámetro de 4 mm y una óptica de 30·.

El endoscopio solamente se necesita para el manejo de las estructuras cerca del margen orbitario (Fig. 16.1, zona I): relajación del periostio en el margen orbitario y sección de la fascia conjunta a la cresta temporal, visualización del nervio frontal y del nervio supratroclear, resección del músculo orbicular y del músculo procerus (Fig. 16.7). El endoscopio y los instrumentos entran por pequeñas incisiones (Fig. 16.10) en el espacio subperiostal, formando una carpa subperiostal. Esta carpa se crea sin visualización directa en las zonas III y II (Fig. 16.1) separando el periostio del hueso frontal con elevadores. La incisión temporal (Figs. 16.9 t 16.10) tiene que perforar la fascia temporal superficial y exponer la fascia temporal profunda. El plano encima de la fascia temporal profunda se conecta a través de la cresta temporal con el espacio subperióstico usando los elevadores.

Para una elevación más efectiva, se recomienda llevar la separación subperiostal hasta la zona occipital. De esta forma se aprovecha de la contracción del músculo occipital. Para mantener el periostio en una posición más alta usamos hilos subperiostales que conectan todas las incisiones frontales y temporales con una única incisión occipital central. Así se ejerce una tracción vertical desde las incisiones frontales y una tracción horizontal desde las incisiones temporales (Fig. 16.8). Los hilos se pueden retirar pasados 10 días.

• Ramírez OM. Endoscopic subperiostal browlift and facelift. Clin Plast Surg 1995 Oct; 22(4): 635-660.