VAPORIZACIÓN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LÁSER RESURFACING

CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS

ÍNDICE

Capítulo 17

VAPORIZACIÓN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LÁSER RESURFACING

Mario Trelles Salazar^*,1, Mariano Vélez González^**,1-2, Luisa García Solana^**,1

* Doctor en Medicina. ** Licenciado en Medicina.
1) Instituto Médico Vilafortuny
1) FUNDACIóN ANTONI DE GIMBERNAT (Tarragona)
2) Servicio de Dermatología, Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital del Mar

FUNDAMENTOS

El resurfacing láser constituye hoy en día una técnica de frecuente uso para vaporizar con control preciso finas capas de tejido (1) a fin de obtener el rejuvenecimiento de la piel (2), tratar arrugas (3) y lesiones cutáneas (4). En la práctica del resurfacing existen variables que influencian los resultados y que es necesario conocer (5).

Para limitar la destrucción que se consigue por el efecto térmico del láser, se exigen dos detalles importantes:

a) Contar con una longitud de onda de emisión apropiada, que debe ser de alta absorción por las características ópticas de la piel.

b) Tener una densidad de potencia capaz de vaporizar el tejido, teniendo en cuenta que el tiempo de irradiación ha de ser menor que el tiempo de relajación térmica* de la piel (6).

Estos detalles están directamente relacionados con la denominada fototermólisis selectiva, cuyo objetivo es mantener confinado en el elemento diana el efecto térmico destructivo del láser. El tiempo de irradiación define el límite del efecto destructivo del láser y, gracias a él, puede evitarse el fenómeno de difusión térmica y las indeseadas consecuencias negativas en el tejido vecino.

Con la tecnología actual, fundamentada en los conceptos antes enumerados y en la experiencia clínica (7,8), los láseres de dióxido de carbono (CO2) se emplean para eliminar capas de la piel con excelente control y, lo que es más importante, prácticamente pronosticando los resultados de cada pase de vaporización durante el resurfacing.

RESURFACING LÁSER: SUS PARTICULARIDADES FRENTE A LOS PEELING CUTÁNEOS

Cuando se trata la piel con el láser de CO2 principalmente se ofrece la posibilidad de reproductibilidad de resultados. Los peeling por agentes químicos (9) o por acción mecánica (10) son más imprecisos que cuando se emplea el resurfacing láser. Mayormente, en los peeling tradicionales los resultados se basan en gran medida en la experiencia del usuario, que decide subjetivamente la cantidad de tratamiento que la piel necesita. En los resultados juega un papel determinante la concentración, tipo, calidad y tiempo de exposición al agente químico y, en el caso de las dermoabrasiones mecánicas, existen inconvenientes para definir claramente la presión que se ejerce sobre la piel durante el tratamiento. De otra parte, en las dermoabrasiones, debido al sangrado, es difícil seguir con claridad la evolución del tratamiento.

En el caso del resurfacing, el cirujano puede programar parámetros precisos de irradiación del láser, guiando visualmente la evolución del tratamiento por las características que ofrece el tejido. Hoy están prácticamente estandarizadas las relaciones entre el daño que presenta la piel y el número de pases láser necesarios para rejuvenecerla. De acuerdo con las características de las arrugas, podemos predecir qué número de pases láser (1-2 y hasta 4 ó 5) serán necesarios para eliminarlas (tabla I).

TABLA I

Para el resurfacing el láser de CO2 está indicado porque se absorbe excelentemente por el agua (compuesto principal de la piel) y, si se emplea el láser de Erbium (Er-YAG) la absorción resulta aún más eficaz. Debido a esto, el láser de Er-YAG ha ganado amplia aceptación, ya que puede reducirse la morbilidad asociada a los resurfacing con láser de CO2 (11). Entre uno y otro láser existe una significativa diferencia de absorción que afecta drásticamente la conducción térmica: con el láser de Er-YAG el efecto térmico destructivo queda confinado en capas más finas y superficiales de la piel estimada entre 5 a 15 micras (µ) (12) (Figs. 17.1a, 17.1b).

Fig. 17.1a. Piel X125 Hematoxilina-Eosina (H/E) antes del tratamiento de resurfacing. Obsérvese la disposición normal de las capas de queratina y de la epidermis. La dermis es laxa, con fenómenos de elastosis, particularmente en dermis superficial.

Fig. 17.1b. Piel X250 H/E. Muestra del mismo individuo de la Fig. 17.1a, inmediatamente después de un disparo con láser de Er:YAG: 5 J/cm2, diámetro del haz 3 mm. Las capas de queratina han sido eliminadas y también algo de la epidermis más superficial. El resto de la epidermis aparece conservada y con características normales. No existen prácticamente imágenes producidas por el efecto térmico del disparo del láser conducido hacia el interior del tejido.

RESEÑA HISTOLÓGICA DEL RESURFACING LÁSER

Los mecanismos implicados en el rejuvenecimiento cutáneo no se han identificado claramente, aunque según los estudios a corto y largo plazo (13-17), el resurfacing con láser de CO2 produce zonas de fibroplasia con intensa actividad celular, vascular y compatación de la dermis papilar. Las evidencias clínicas y los estudios histológicos indican que durante la vaporización, la conducción térmica hacia los tejidos vecinos es la causa de la compactación del colágeno y de la posterior producción de nuevas fibras que actúan retrayendo de manera importante la piel, para conseguir su mejoría estética (Figs. 17.2, 17.3).

Fig. 17.2. Piel X400 H/E. Efectos del resurfacing con láser de CO2 un mes y medio después del tratamiento. La epidermis muestra importantes papilas, es gruesa y rica en capas celulares. La unión dermo-epidérmica está bien definida y hay disposición horizontal del colágeno.

Fig. 17.3. Piel X125 H/E. Tres meses después del tratamiento láser. A la izquierda tinción de H/E: epidermis normal, bien constituida y dermis compacta bien vascularizada. En el centro, tinción con Tricrómico de Masson: el colágeno se localiza particularmente por debajo de la basal de la epidermis. A la derecha, tinción de Verhoeff: abundantes fibras de elastina.

Durante la realización del resurfacing con láser de CO2 se origina una retracción cutánea, fenómeno que se debe al calor transmitido durante la vaporización y que produce deshidratación y encogimiento del tejido. Como consecuencia, la respuesta inflamatoria que tiene lugar tras el resurfacing conduce al desarrollo de una intensa formación neovascular y actividad de los fibroblastos, que remodelan y disponen nuevo colágeno en el tejido tratado (18).

Este mecanismo de creación de colágeno por parte del láser de CO2 ha sido cuestionado ya que, a pesar de la escasa conducción térmica del láser de Er:YAG (16), en los estudios histológicos de pacientes tratados con este láser se ha observado que 6 meses después del tratamiento también se encuentran zonas de fibroplasia con distribución más homogénea del colágeno y orientación vertical de las fibras elásticas.

En estos casos la creación de nuevo colágeno tendría relación con la forma en que se efectúa el tratamiento: para el resurfacing con Er:YAG, el láser ha de programarse para emitir sobre la piel una densidad de energía por encima del umbral necesario para vaporizar (Figs. 17.4, 17.5). Las densidades bajas de energía** calientan el tejido vaporizando ineficazmente, y los sucesivos pases láser practicados, típicos en la técnica de resurfacing, acaban provocando aumento del gradiente térmico y conducción del calor hacia el interior del tejido (19) (Figs. 17.6a, 17.6b, 17.6c y 17.6d).

Fig. 17.4. Piel X125 H/E. Efectos de un pase del láser de Er:YAG: 15 J/cm2, con sistema de barrido (scanner). Eliminación de prácticamente la totalidad de la epidermis y mínimo efecto térmico en dermis.

Fig. 17.5. Piel X125 H/E. Efectos del láser de Er:YAG: se han realizado tres pases con scanner de 5 J/cm2 cada uno. Obsérvese que los efectos difieren de los realizados con un solo pase de 15 J/cm2 (Fig. 17.4). El efecto térmico es mayor en el caso de los tres pases de 5 J/cm2 cada uno, que crean efectos de conducción térmica hacia el interior del tejido.

Fig. 17.6a. Paciente antes del tratamiento de las arrugas de los labios con láser de Er:YAG.

Fig. 17.6b. Aspecto después de haber realizado diez pases con láser Er:YAG (5 J/cm2). Nótense las imágenes de carbonización, consecuentes a la repetición de los pulsos y a la suma de calor que crea un perfil térmico ascendente.

Fig. 17.6c. Aspecto después de haber realizado un pase con scanner (láser de Er:YAG) programado a 15 J/cm2. La eliminación del tejido es limpia, sin prácticamente residuos sobre la superficie tratada.

Fig. 17.6d. Resultados un mes después del tratamiento. Las arrugas han sido eliminadas, no existe prácticamente eritema, pero sí discreta hiperpigmentación.

Clínicamente, estas deducciones (20) serían la razón que respalda los resultados estéticos del láser de Er:YAG bastante parecidos a los que se obtienen con el láser de CO2; sin embargo, cuando se trata de arrugas muy profundas, piel laxa e importantes señales del envejecimiento cutáneo, el láser de CO2 es más rápido y resolutivo. Puede decirse que lo que para un láser son ventajas, para el otro son inconvenientes y viceversa (tablas II-V), por lo que no es difícil prever que el futuro del resurfacing, idealmente, se encuentra en la oferta de trabajo de ambos láseres al unísono, combinando los correspondientes efectos de vaporización y conducción térmica controlada.

TABLAS II a V

Un sistema que implemente el CO2 y el Er:YAG para operar al mismo tiempo, puede proveer en el resurfacing un perfil térmico controlado que esté de acuerdo con las necesidades del tejido o, si es necesario, dar oportunidad a ambos láseres para trabajar separadamente, dependiendo del objetivo del tratamiento. Las ventajas de un sistema así, posible ya de obtener en el mercado (Derma-K, ESC Medical Systems), no son nada despreciables: menor dolor por agresión más limitada del tejido y períodos más cortos de recuperación por parte del láser de Er:YAG. Junto a esto, las ventajas de la hemostasia y calentamiento controlado de las capas más profundas de la piel proporcionadas por el láser de CO2.

EL TRATAMIENTO

Cuando se ha de realizar el resurfacing deberá primero definirse y analizar el área a tratar y señalar el "valle" de las arrugas (Figs. 17.7, 17.8). Se tendrá en cuenta marcar las áreas de tratamiento bilateralmente, con dimensiones iguales. Después de la anestesia local o troncular, conviene iniciar el resurfacing por los "hombros" de las arrugas, no tocando el "valle" de las mismas. Este detalle resulta práctico ya que, de iniciarse el tratamiento pasando el láser por toda el área sin distinción, se corre el riesgo de perder la definición de las arrugas y lesiones cutáneas en las que interesa especialmente practicar el resurfacing.

Fig. 17.7. Paciente antes del tratamiento con láser de CO2 de las arrugas del labio superior. El "valle" de las arrugas se muestra marcado con rotulador.

Fig. 17.8. Resultados dos meses después del tratamiento con láser de CO2.

La prudencia, junto a la observación del resultado producido por cada pase del láser, particularmente después de haber limpiado los restos de tejido vaporizado, debe guiar continuamente el tratamiento. En caso de usar el láser de Er:YAG no es necesario practicar limpiezas sucesivas después de cada pase del láser.

El tratamiento de las arrugas perioculares resulta particularmente difícil y, a nuestro entender, exige conocer sobre las condiciones de la piel del párpado, las manifestaciones gravitacionales que ocurren con la edad y las relaciones que mantiene estrechamente con el músculo orbicular y con la órbita (21) (Figs. 17.9-17.14).

Fig. 17.9. Paciente un mes después del tratamiento de resurfacing con CO2 de la totalidad de la cara. Las características de la piel se muestran excelentes, pero existe sclera-show lateral: excesiva apertura del canto externo en el párpado inferior. Esta complicación (por técnica inadecuada), si es pequeña, suele resolverse varios meses después del tratamiento.

Fig. 17.10. Paciente antes del tratamiento de resurfacing de las arrugas perioculares y "patas de gallo".

Fig. 17.11. Resultados dos meses después del tratamiento láser. Nótense los excelentes resultados obtenidos. Previamente al resurfacing, y en el mismo acto operatorio, se realizó blefaroplastia superior con láser de CO2, siguiendo los pasos tradicionales de la técnica con bisturí.

Fig. 17.12. Paciente antes del tratamiento de las arrugas del párpado inferior, "patas de gallo" y bolsas de grasa de los párpados inferiores.

Fig. 17.13. Detalle del ojo derecho, obsérvese el excelente resultado estético con desaparición de las "patas de gallo" y las características de laxitud de la piel. La eliminación de las bolsas de grasa se realizó por vía transconjuntival con láser de CO2, siguiendo los pasos de rutina de la blefaroplastia inferior.

Fig. 17.14. Detalle de los resultados de la misma paciente en el párpado izquierdo y patas de gallo.

Generalmente, los tratamientos de resurfacing son más agradecidos si no se limitan a una unidad anatómica de la cara. Si se precisa tratar las arrugas perioculares y de la frente es preferible aconsejar la práctica del resurfacing en la totalidad de la cara. En realidad se busca una nueva calidad para la piel y homogeneizar su aspecto total camuflando los límites del tratamiento por debajo de la mandíbula (Figs. 17.15, 17.16).

Fig. 17.15. Detalle de las características de la piel creadas por el fotoenvejecimiento, y de las arrugas del labio superior, en una paciente antes del resurfacing con láser de CO2 de la totalidad de la cara.

Fig. 17.16. Dos meses después del tratamiento de la totalidad de la cara. Nótese en detalle el resultado obtenido en el aspecto de la piel y en las arrugas del labio superior.

El láser de Er:YAG permite obtener la reepitelización más rápida de la piel después del resurfacing, al mismo tiempo, el eritema consecuente al tratamiento desaparece más rápidamente que cuando se emplea el láser de CO2.

Después del resurfacing tiene capital importancia el cuidado de la piel (22). Cómo esto debe realizarse, divide las opiniones. En la práctica, algunos autores dejan la superficie de la piel sin cubrir, usando sólo medicamentos tópicos; otros en cambio,prefieren usar apósitos de diferentes características y ventajas (23). Nosotros preferimos el método abierto, es decir el tratamiento de la piel cual de si una quemadura se tratara: la piel que ha sufrido una quemadura controlada debe recibir los cuidados necesarios para su recuperación, en pos de obtener los resultados estéticos deseados (24).

El edema y el eritema (tabla VI), son fases normales en el post-resurfacing (Fig. 17.17). En la fase de curación, epitelización y maduración del tejido tratado es cuando se originan la mayor parte de las complicaciones (tablas VII, VIII).

Fig. 17.17. Paciente de dos pases con láser de CO2 en la totalidad de la cara para tratamiento del envejecimiento cutáneo. Existe importante edema que prohíbe definir la localización de las lesiones y arrugas más importantes, por lo que es aconsejable en la técnica de resurfacing comenzar por el tratamiento de estos inesteticismos.

TABLAS VI a VIII

Puede sin duda afirmarse que el resurfacing láser es seguro y una alternativa válida de tratamiento del envejecimiento cutáneo (25-30). El láser de CO2 y Er:YAG son capaces de vaporizar con precisión finas capas de la piel, con mínimos riesgos de complicaciones si se conocen los detalles de la interacción láser-tejido y las limitaciones e indicaciones de este tratamiento. Las últimas se señalan en la tabla IX.

TABLA IX

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NOTAS

* Tiempo de relajación térmica: Es el tiempo necesario para que la temperatura generada en la destrucción de un elemento se reduzca en un 50%.

** Densidad de energía: Relaciona la potencia por el tiempo de irradiación sobre una superficie de tejido (S) expresada en cm2. La energía (E) expresada en julios (J), es el producto de la potencia del láser (P) expresada en vatios (W), multiplicada por el tiempo (t).