Capítulo 18
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS
Teresa Solans Barri
Doctora en Medicina
Jefe Unidad. Servicio de Oftalmología
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona
D...................................................................................................................................
mayor de edad, con D.N.I. ............................. actuando en nombre propio o
como representante
legal de D. .................................................................. con
D.N.I.
DECLARO:
Que he/ha acudido a la consulta de
............................................................, siendo visitado/a
por el Dr/a ................................................. el día
..........................................habiendo sido
atendido/a, interrogado/a sobre antecedentes y explorado/s, su diagnóstico es
...........................
y el tratamiento más adecuado
...........................................................................................
existiendo las alternativas siguientes
....................................................................................
Me ha advertido de las posibles consecuencias
.......................................................................
de los riesgos .............................................. y molestias
....................................................
del tratamiento, a la vez que ha respondido a las preguntas que le he formulado,
respondiendo de
manera comprensible para mí.
También me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.
Por lo tanto, CONSIENTO que se me/le realice
........................................... y en caso de precisar
anestesia, que se use la más pertinente, si se diera la circunstancia de que la
anestesia fuera general
AUTORIZO a variar el procedimiento para el que he dado mi consentimiento, en el
mismo acto médico,
si ello fuera imprescindible.
Si mi/su caso puede ser de utilidad
científica y a tal fin se toman fotografías o vídeos, autorizo a que
sean proyectadas solamente para fines científicos siempre y cuando se me garantice
el más absoluto
respeto a mi/su intimidad y anonimato. Autorizo la presencia de estudiantes de
medicina y especialistas
en formación en el tratamiento.
Firma del paciente Firma del médico
En ..............................., a ....... de ........................... de 19...
Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.
Firma del paciente Firma del testigo Firma del médico