Dres. Melcon Sánchez-Friera B1, González Viejo I2, Larrosa Poves JM1, Pueyo Subías M2, Laperal Mur J1, Honrubia FM2
Servicio de Oftalmología.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
(1) Licenciado en Medicina.
(2) Doctor en Medicina.
Introducción
Desde su introducción en el mercado, las LC han conquistado a un amplio sector de la población con defectos refractivos. Sin embargo, y a pesar de sus indudables ventajas estéticas y visuales, el uso de LC asocia un riesgo aumentado para una variada patología ocular. En su mayor parte estos procesos son autolimitados y no suponen un compromiso visual para el paciente; sin embargo, la aparición de una QI representa una complicación potencialmente grave que puede determinar pérdidas visuales no recuperables e incluso conducir a la ceguera (1). La QI se define como una disrupción epitelial con un infiltrado inflamatorio en el estroma subyacente; en los casos graves se acompaña de necrosis del estroma e hipopión.
Los mecanismos a través de los cuales la LC favorece la colonización de la córnea por el microorganismo son probablemente múltiples. En primer lugar, la LC actúa como reservorio constante para los microorganismos, favoreciendo su adherencia la presencia en la lente de detritus y mucina (2). La capacidad del germen para adherirse a la lente va a condicionar en gran medida su potencial colonizador. En segundo lugar, la LC favorece, al interferir en el metabolismo corneal, la disrupción epitelial que finalmente hará posible la colonización.
El objetivo principal de este estudio fue determinar qué particularidades asociadas a la LC o a su uso aumentaban el riesgo de aparición de esta grave complicación.
Material y métodos
Se realizó un estudio clínico-epidemiológico a todos los portadores de LC atendidos por el Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet durante un período de 5 meses (Febrero-Junio de 1995, ambos inclusive). A todos ellos se les realizó la misma encuesta. Se recogieron datos sobre: antecedentes médicos oftalmológicos y no oftalmológicos, datos relativos a la LC (tipo, antigüedad y potencia) y otros factores relacionados con ella (hábitos y antigüedad como portadores, higiene) así como un estudio del episodio que motivó la consulta. El diagnóstico correspondió al médico de guardia y se realizó siguiendo unos criterios clínicos previamente concertados.
Se clasificó a los pacientes en 4 grupos en dependencia del tipo de LC utilizada: portadores de LC desechables; portadores de LC blandas clásicas; LC rígidas de alta permeabilidad y LC rígidas convencionales.
Las complicaciones fueron clasificadas siguiendo unos criterios etiológicos, distinguiendo entre causas metabólicas, traumáticas, tóxicas, alérgicas e infecciosas. Cuando la causa de los síntomas no pudo identificarse con exactitud la complicación fue catalogada como inespecífica. En ninguno de estos casos la visión se hallaba comprometida, estando la clínica en su mayor parte limitada a molestias leves poco específicas e hiperemia conjuntival.
El diagnóstico de queratitis infecciosa se hizo basándose en unos criterios clínicos y en los casos en que fue posible se confirmó mediante cultivos tanto de los medios conservantes de la LC como de la zona lesionada. La QI se clasificó como leve o moderada» cuando las ulceraciones eran relativamente pequeñas, estaban limitadas a periferia y no existía necrosis ni hipopión. Se clasificaron como grave» aquellos casos que presentaban una ulceración profunda central con necrosis y/o hipopión (fig. 1).
Los pacientes se dividieron en 2 grupos atendiendo a la presencia o ausencia de QI. El grupo 1 quedó integrado por los pacientes afectos de QI y el grupo 2 por el resto de los portadores.
Dado que el grupo 1 no seguía una distribución normal se empleó para el análisis de los datos el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney para comparación de medias independientes.
Resultados
Se atendieron 95 pacientes portadores de LC. La edad media fue de 28,25±10,81 años y la distribución por sexos fue de 30 varones (32,63%) y 65 mujeres (68,89%). Durante el período de estudio las urgencias relacionadas con el uso de LC supusieron un 3,5% (95 de 2.745) de las urgencias oftalmológicas atendidas. Un 18,7% de los pacientes (18 de 95) había acudido previamente a su óptica.
La distribución por tipo de LC utilizada fue la siguiente: 10 pacientes (10,52%) eran portadores de LC desechables, 73 pacientes (76,84%) eran portadores de LC blandas hidrofílicas, 6 pacientes (6,31%) portadores de LC rígidas de alta permeabilidad y 6 pacientes (6,31%) portadores de LC rígidas convencionales.
Se registraron 15 casos de QI, lo que supuso un 15,76% de los diagnósticos. La distribución de QI según el tipo de LC fue la siguiente:
En los 2 casos clasificados como graves tanto el frotis como los cultivos de los líquidos conservantes mostraron el crecimiento de una Pseudomona Aeruginosa (fig. 3).
Los resultados respecto al número de horas de porte en el días previo/s al inicio de los síntomas fueron los siguientes:
Grupo 1 (pacientes afectos de QI) (n=15): la media del último uso fue de 12 horas con una desviación típica de 3,909.
Grupo 2 (n=80): la media del último uso fue de 9,62 horas con una desviación típica de 3,07.
Mediante la aplicación del Test de la U de Mann-Whitney para medias independientes se encontró una relación estadísticamente significativa (p<0,01) entre la presencia de QI y el número de horas en el porte de la LC, siendo éste más prolongado en el grupo con QI. Los valores de U fueron 345 para el Grupo 1 y de 855 para el Grupo 2.
La antigüedad como usuarios de LC dio una media de 5,035±5,60 años en el Grupo 1 (pacientes con QI) y de 6,64±5,53 años en el Grupo 2 (pacientes sin QI). No se encontraron diferencias significativas respecto a este parámetro.
En 2 casos la QI se asoció a un edema epitelial por hipoxia bilateral. Este hecho también pudo observarse en 2 pacientes que presentaron ulceraciones estériles.
Discusión
La QI es una complicación visual grave que puede tener secuelas visuales irreversibles. Desde su introducción en el mercado las LC se han convertido en el factor de riesgo más significativo para su aparición (3), desplazando a los traumatismos y a las alteraciones epiteliales previas (4).
Aunque es evidente que todos los portadores de LC constituyen población de riesgo para la aparición de QI éste podría variar en dependencia del tipo de LC utilizada. Parece haber un acuerdo en la literatura para atribuir el mayor riesgo relativo a las lentes blandas de porte continuado (2,4-7), habiendo sido aconsejado en 1990 por la FAD no sobrepasar los 7 días de uso ininterrumpido (8). Tanto en la serie de Dart y colaboradores (4) como en la de Matthews (9) los riesgos asociados fueron mayores para los portadores de lentes blandas. Buehler (10) halló una mayor incidencia de complicaciones infecciosas entre los portadores de LC blandas y dentro de éstas las lentes desechables eran las que asociaban los riesgos más altos. En nuestro estudio no encontramos una incidencia significativamente aumentada para ninguno de los grupos; este hecho podría deberse al pequeño tamaño de la muestra.
Sin embargo, coincidimos con Chalupa (7) en encontrar únicamente casos graves en los grupos de portadores de LC blandas.
En los 2 casos calificados como graves el germen responsable de la QI fue una Pseudomona Aeruginosa. Este germen, por sus características, resulta especialmente apto para la colonización de la LC (11) y de sus medios conservantes (2,12). La Pseudomona Aeruginosa se ha convertido en el principal patógeno responsable de la QI en portadores de LC. En nuestra serie, en las dos formas graves, existía una contaminación de los líquidos conservantes y de la LC; parece probable que en ambos casos la colonización de la córnea se realizó a partir de la propia lente, siguiendo un proceso análogo al descrito por Van Bijsterveld (12).
En la secuencia que conduce a la invasión de la córnea por el germen existe en condiciones normales una barrera: el epitelio. Dos mecanismos diferentes van a ser los responsables de su desestabilización y ruptura. En primer lugar, las toxinas producidas por la bacteria y en segundo lugar la descompensación inducida por la lente. Según Holden (13), la hipoxia crónica provocada por la lente alteraría el metabolismo epitelial haciendo así a la córnea más susceptible a la infección. Más recientemente, Imayasu (14) ha confirmado que lentes con menor permeabilidad a los gases causan mayores defectos epiteliales. Nuestra experiencia en esta serie confirma los resultados anteriores; en nuestra serie observamos unos portes significativamente más prolongados en el grupo de pacientes con QI, así como alteraciones coexistentes del epitelio por sobreutilización de la lente.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados de nuestro estudio creemos que la LC podría interferir en el metabolismo epitelial a través de la hipoxia que ocasiona, alterando así la barrera naturalconstituye este frente a la colonización del microorganismo; el grado de hipoxia y por lo tanto, de desequilibrio epitelial estaría en relación directa con la duración del porte.
Resumen
La úlcera infecciosa (QI) es la complicación más grave relacionada con el uso de lentes de contacto (LC). En este trabajo pretendemos determinar si existe alguna particularidad asociada a las LC que predisponga a la aparición de esta patología.
Durante un período de 5 meses se analizaron las historias de todos los portadores de LC que fueron atendidos por el servicio de urgencias de nuestro hospital. A todos ellos se les completó un cuestionario recogiendo datos respecto al tipo de LC utilizada, factores laborales, antecedentes oftalmológicos y no oftalmológicos, hábitos relacionados con el porte y la higiene de las lentes, así como sobre el episodio que motivó la consulta.
Los pacientes se dividieron en 2 grupos atendiendo a la presencia o ausencia de QI. Se estudió el impacto de los distintos factores en la presencia de QI. Se realizó un análisis estadístico mediante el Test no paramétrico de la U de Mann-Whitney para medias independientes.
De los 95 pacientes atendidos 15 (15,76%) presentaron QI; dos de ellos precisaron ingreso hospitalario. Se encontró una relación estadísticamente significativa (p<0,01) entre la presencia de QI y el número de horas en el porte de la LC, siendo éste más prolongado en el grupo con QI. En 2 casos la QI se asoció a un edema epitelial por hipoxia bilateral. Este hecho también pudo observarse en 2 pacientes con ulceraciones estériles.
Los hábitos de porte prolongados de las LC favorecen la aparición de QI. Este hecho podría estar relacionado con la alteración del epitelio debida a una deficiente oxigenación.
Palabras clave
Lentes de contacto, complicaciones, queratitis infecciosa.
Abstract
Infectious keratitis (IK) is the most serious complication of contact lens (CL) wear. The purpose of this report is to determinate if there is any predisposing factor related to the CL use for this pathology.
We studied all the cases of contact lens wearers that attended the emergency serviceour hospital over a 5-months period. All of them filled the same cuestionaryinformation about laboral conditions, ophthalmologic and non-ophthalmologic history, wearing habits, CL caracteristics and a comprehensive clinical examination of the complication that caused the attendance.
Patientes were divided into 2 groups according to the presence of IK. We analised the influence of each factor in the presence of IK. For the statistic analysis we used the U of Mann-Whitney Test for non dependent means, a non-parametric test.
Out of 95 patiens, 15 (15.76%) presented IK; two of them required hospitalization. We found a statistically significant relation (p<0.01) between the presence of IK and the number of hours at the last use, with longer periods for the IK group. In 2 cases IK was associated with epitelial hipoxia. This phenomenon was also observed in 2 patiens with non infectious corneal ulcers.
Extended-wear habits showed a significant relation with the presence of IK. This fact could be related with an epitelial damage due to corneal hypoxia.
Key words
Contact Lens, complications, infectious Keratitis.
Bibliografía
1. Sjöstrand J, Linner E, Nygren B, Kaijser B, Brorson JE: Severe corneal infection in a contact lens wearer. Lancet 1981; 1: 149-150.
2. Palmer Ml, Hyndiuk RA: Contact Lens-related infectious keratitis. Current Opinion in Infectious Diseases 1990; 3 :542-548.
3. Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ: Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol. 1993; 111: 1.665-1.671.
4. Dart JK, Stapleton F, Minassian D: Contact lenses and other risk factors in micobial keratitis. Lancet 1991; 338: 650-653.
5. Schein OD, Glynn RJ, Poggio ED, Seddon JH, Kenyon KR: The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact-lenses. N Engl J Med 1989; 321: 773-778.
6. Sugar J: Contact lenses and corneal ulcers. Arch Ophthalmol 1994; 112: 173-174.
7. Chalupa E, Swarbrick HA, Holden BA, Sjöstrand J: Severe corneal infections associated with contact lens wear. Ophthalmology 1987; 94: 17-22.
8. Lippman RE: The FDA rule in contact lens development and safety. Cornea. 1990; 9 (suppl): S64-S68.
9. Matthews TD, Frazer DG, Minassian DC, Radford CF, Dart JKG: Risks of keratitis and patterns of use with disposable contact lenses. Arch Ophthalmol. 1992; 110: 1.559-1.562.
10. Buehler PO, Schein OD, Stamler JF, Verdier DD, Katz J: The increased risk of ulcerative keratitis among disposable soft contact lens users. Arch Ophthalmol. 1992; 110: 1.555-1.558.
11. Susher MM, Myrvik QN, Lewis JC, Gristina AG: Extended-wear lenses, biofilm and bacterial adhesion. Arch Ophthalmol. 1987; 105: 110-115.
12. Van Bijsterveld OP, Klaassen-Broekema N: Contact-lenses and Pseudomonas infection. Contactología. 1994; 16 E: 66-68.
13. Holden BA, Sweeney DF, Vannas A, Nilsson KT, Efron N: Effects of long-term extended contact lens wear on the human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985; 26: 1.489-l.501.
14. Imayasu M, Petroll WM, Jester JV, Patel SK, Cavanagh HD: The relationship between contact lens oxygen transmissibility and binding of Pseudomonas aeruginosa to the cornea after overnight wear. Ophthalmology. 1994 Feb. 181 (2): 871-888.