Dres. Nogueroles Bertó M1, Gegúndez Fernández JA2, González Guijarro J3, Carrasco Font C2, Sánchez Tomero C4, Lorenzo Díaz JM5
Hospital de la Princesa. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. MIR de Oftalmología.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía. Adjunto de Oftalmología.
(3) Doctor en Medicina y Cirugía. Adjunto de Oftalmología.
(4) Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección.
(5) Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio.
Introducción
En 1909 Christian F. Heerfordt, oftalmólogo danés, describió por 1.ª vez en tres pacientes un síndrome al que denominó fiebre uveoparotidea, caracterizado por fiebre, afectación bilateral del tracto uveal, inflamación de las glándulas parótidas y con relativa frecuencia, parálisis de los nervios craneales especialmente del VII par. Sin embargo, hasta varias décadas después no se determinó que la etiología del síndrome de Heerfordt respondía a una manifestación inusual de la sarcoidosis sistémica (1).
Clínicamente suele presentarse en adultos jóvenes y debutar con fiebre, cefalea y malestar general. En el examen físico se objetiva una iridociclitis granulomatosa usualmente bilateral, acompañada de tumefacción parotidea de carácter autolimitado (2). En ocasiones también puede observarse parálisis facial periférica (2,3) y más raramente una erupción cutánea que recuerda al eritema nodoso.
En este trabajo un caso de síndrome de Heerfordt es presentado y sus manifestaciones clínicas discutidas. La biopsia de la glándula parótida demostrando la existencia de granulomas no caseificantes será definitiva en la confirmación del diagnóstico.
Caso clínico
Una mujer de 81 años de raza blanca consultó por un cuadro bilateral de dolor ocular, fotofobia y enrojecimiento de 1 semana de evolución. Desde hacía 5 meses, estaba siendo estudiada en consulta por el internista por un síndrome constitucional con fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso de 10 kg. Entre sus antecedentes personales destacaban miopía magna y una extracción intracapsular en OI 10 años antes. No existían antecedentes personales o familiares de tuberculosis.
La paciente fue admitida en el Hospital presentando la siguiente exploración física: TA 130/60, pulso 80 lpm y T·C 36,6. Se observaba una palidez generalizada de piel y mucosas, y ambas parótidas eran palpables, de consistencia dura y ligeramente dolorosas a la presión, siendo la izquierda de 3 cm de diámetro. La auscultación pulmonar reveló hipoventilación en bases.
La exploración oftalmológica reflejó los siguientes datos: AV de contar dedos en OD (sc) y de 0,25 en Ol (+8). Por biomicroscopia se observaba en OD una queratitis punctata interpalpebral, precipitados queráticos en grasa de carnero, tyndall +++ y células en CA +++, sinequias posteriores en los 360· sin originar iris bombé, esclerosis nuclear ++ y subcapsular posterior del cristalino. En OI aparecían similares hallazgos junto a afaquia quirúrgica, celularidad y tyndall vítreo. La PIO fue de 8 mmHg en OD y de 6 mmHg en OI. El FO derecho no fue visualizable por la opacidad de medios y la imposibilidad de dilatación pupilar originada por las sinequias, pese a un intensivo tratamiento con midriáticos tópicos y «cockteles» subconjuntivales. En el OI (fig. 1) se observaba vitritis ++ y edema papilar. Finalmente el test de Schirmer reflejó una marcada hiposecreción lagrimal (OD=2 mm; Ol=1 mm).
Los tests de laboratorio y exploraciones especiales efectuados mostraron los siguientes hallazgos: Sangre elemental: Hb 9,8, Hcto 27,4, leucocitos 8.300 (con fórmula normal), plaquetas 157.000, VSG 42. Bioquímica: urea 65, calcio 11,2, proteínas totales 5,2 albúmina 3,3, ECA 81 U/l. Balance metabólico: creatinina 1,4, Aclar. Cr 21 ml/min, calciuria 397 mg/24h, índice excreción de calcio 1,29.
En la Rx de tórax se objetivaban adenopatías hiliares junto a un patrón intersticial en ambas bases pulmonares (fig. 2), en la ECO abdominal colelitiasis, la gammagrafía ósea fue normal y finalmente la biopsia de glándula parotidea confirmó el diagnóstico de sarcoidosis al revelar una proliferación granulomatosa no caseificante constituida por células epitelioides y células tipo Langhans, algunas con cuerpos de Schaumann en su citoplasma (fig. 3). No se encontraron BAAR.
La paciente fue tratada con prednisona, inicialmente 40 mgr/día durante 4 semanas para posteriormente descender lentamente los esteroides en 3 meses hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 10 mgr/día. A nivel ocular recibió midriáticos-cicloplégicos y dexametasona en solución alcohol (1 gota cada hora durante 2 semanas y posteriormente, tras remitir la inflamación, descenso gradual en 2,5 meses).
Un mes después de iniciado el tratamiento, la enferma presentaba franca mejoría desde el punto de vista clínico (ganancia de 5 kg de peso, desaparición de la tumoración parotidea y murmullo vesicular normal), analítico (Hb 11,8, Hcto 36,8, VSG 29, calcio 8,5, prot. totales 5,6, Alb 3,9, ECA 19,9, Aclar. Cr 56 ml/min, calciuria 302 mg/24h, índice excreción de calcio 0,37) y finalmente oftalmológico [AV: contar dedos en OD (sc) y 0,6 en OI (+8); BMA: queratitis punctata interpalpebral, desaparición PK, tyndall y células, sinequias posteriores persistentes en OD junto a la catarata (fig. 4); PIO: 12 mmHg en AO; FO: ausencia de vitritis y edema papilar mantenido Ol].
Discusión
El síndrome de Heerfordt o fiebre uveoparotidea es una inusual manifestación de la sarcoidosis sistémica que se caracteriza por fiebre, uveítis, parotiditis y en el 4-5% de los casos parálisis facial periférica (2). La uveítis suele ser anterior, granulomatosa y bilateral (4). La parotiditis es también bilateral, escasamente dolorosa y autolimitada en su evolución. En relación con la parálisis del VII par, ésta parece implicarse con factores tóxicos derivados de la propia parotiditis (1).
Este caso representa el modo de comienzo de una sarcoidosis como un síndrome de Heerfordt, en una mujer de 81 años, edad superior a la media de afectación de la enfermedad (20-50 años), pero cuyos signos clínicos (fiebre, iridociclitis granulomatosa e hipertrofia parotidea) coinciden con los previamente descritos con la excepción de la parálisis facial. Las adenopatías hiliares y el patrón intersticial en la Rx tórax constituyen asimismo alguno de los hallazgos más característicos de la sarcoidosis sistémica, junto a la elevación del ECA, VSG, hipercalciuria e hipercalcemia. La insuficiencia renal sería consecuencia de esta última. No suelen, sin embargo, originarse síntomas generales (en este caso astenia, anorexia, pérdida de peso y, secundariamente, anemia e hipoproteinemia), excepto los relacionados con la afectación específica de un órgano (5). Finalmente, la biopsia de la glándula parótida demostrando la existencia de granulomas no caseificantes es determinante en el diagnóstico.
La afectación ocular del síndrome de Heerfordt no difiere de la del resto de pacientes con otras formas clínicas de sarcoidosis sistémica diferentes a la fiebre uveoparotidea. Un 20-50% de sarcoidosis presentan lesiones oculares, siendo la iridociclitis crónica granulomatosa la más frecuente (4,6). Al igual que en el presente caso la iridociclitis se caracteriza por PK gruesos en «grasa de carnero», marcado flare y células en cámara anterior, nódulos granulomatosos en iris, sinequias posteriores densas y SAP, que pueden conducir si no se instaura un tratamiento adecuado y precoz o si el proceso inflamatorio evoluciona de forma crónica, a la aparición de complicaciones tales como catarata, glaucoma crónico secundario o queratopatía en banda (4). La afectación de la úvea posterior e intermedia, aunque menos frecuente, está bien documentada en la sarcoidosis, describiéndose vitritis, «snowballs», exudados en pars plana, nódulos prerretinianos, exudados, coroiditis multifocal, vasculitis retiniana en ocasiones con los típicos exudados perivasculares en «gotas de cera», edema papilar, papilitis o granuloma de disco óptico (4). Los casos crónicos pueden complicarse con neovascularización, edema macular quístico o membranas epirretinianas (6). El caso descrito presenta a nivel posterior, vitritis y edema papilar relacionado con la propia inflamación. El diagnóstico diferencial entre edema papilar y granuloma de disco óptico es a menudo complicado y se realiza fundamentalmente por la disminución de AV y mayores defectos del CV en este último. Además de la uveítis, la hiposecreción lagrimal secundaria a la infiltración de la glándula lagrimal es otra asidua manifestación ocular de la sarcoidosis, que en nuestra paciente, al no haberse efectuado biopsia de la glándula lagrimal, no se puede concluir que sea producto de la sarcoidosis o simplemente de la atrofia glandular senil involutiva. Finalmente, podemos encontrarnos con escleritis y granulomas de conjuntiva, párpados o glándula lagrimal, en los que la biopsia de dichos tejidos confirmará el diagnóstico (2). A este respecto conviene recordar que en ausencia de granulomas conjuntivales visualizables mediante biomicroscopia, la biopsia ciega conjuntival es sólo + en el 27% de los casos.
Entre los hallazgos de laboratorio (5) destacan hipercalcemia en un 10% (normal 8,4-10,2 mgr/100 ml), hipercalciuria (normal <150 mgr/24h), elevación de la VSG, lisozima sérica y de las alfa-2 globulinas. En los últimos años se ha reportado el aumento de los niveles del enzima conversor de angiotensina (2,7) (normal 6-52 U/l). Este incremento no es específico de sarcoidosis puesto que también puede ocurrir en la tuberculosis, histoplasmosis, linfoma, lepra o cirrosis biliar primaria (2,7). Es importante resaltar que en la sarcoidosis confinada exclusivamente al ojo, el ECA no siempre aumenta debido a la escasa cantidad total de tejido granulomatoso que se produce, pudiendo ser útil en estos casos la determinación del ECA en humor acuoso (8). El ECA también sirve como marcador de respuesta al tratamiento y de actividad de enfermedad.
En relación con las exploraciones especiales disponemos de la Rx tórax (alteraciones en el 80% de pacientes con sarcoidosis ocular, que van desde la adenopatía hiliar bilateral hasta la fibrosis pulmonar fulminante) (5), gammagrafía con galio (junto con el ECA constituye el método no invasivo más sensible para el diagnóstico de sarcoidosis), intradermorreacción de Kveim, tests cutáneos de anergia (hipersensibilidad retardada disminuida) y biopsia.
Pero el diagnóstico definitivo de la sarcoidosis requiere la demostración histopatológica de los granulomas no caseificantes en las muestras obtenidas de pulmón, ganglios linfáticos, músculo, conjuntiva, glándulas salivares o glándula lagrimal (2,4,7). La biopsia de las dos últimas es más sensible si existe xerostomía o xeroftalmía, tumefacción glandular o captación + de galio. Los granulomas están constituidos por células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans, algunas conteniendo en su citoplasma cuerpos acidófilos de Schaumann, rodeadas de una corona linfocitaria y sin la característica necrosis central caseosa de la tuberculosis (4). También la tuberculosis, micosis, sífilis, lepra y enfermedad por arañazo de gato, pueden originar granulomas no caseificantes.
La base del tratamiento (4) la constituyen los esteroides sistémicos, tópicos (intensivos cada 2 horas) o perioculares (ST) y los midriáticos-cicloplégicos de acción corta (cicloplégico) e intermedia (homatropina), para prevenir la aparición de sinequias, incluso en ocasiones en forma de inyecciones subconjuntivales de 0,25 cc de una mezcla al 50% de BSS y homatropina + epinefrina + lidocaína 2%. Finalmente, el pronóstico de las lesiones oculares es bueno cuando el tratamiento es precoz e intensivo. En este sentido, respuestas iniciales pobres pueden indicar un curso crónico persistente (4).
Resumen
El síndrome de Heerfordt o fiebre uveoparotidea es una inusual manifestación de la sarcoidosis sistémica que se caracteriza por fiebre, iridociclitis granulomatosa, parotiditis y en ocasiones parálisis facial periférica. Los autores presentan en este trabajo un caso de sarcoidosis sistémica que debutó con un síndrome de Heerfordt. Los síntomas y signos clínicos, test de laboratorio y exploraciones especiales, aspectos diagnósticos, respuesta al tratamiento, pronóstico y complicaciones, serán discutidos. La elevación de los niveles séricos del enzima conversor de angiotensina (ECA), junto a la biopsia de la glándula parótida demostrando la existencia de granulomas no caseificantes, serán definitivas en la confirmación del diagnóstico.
Palabras clave
Síndrome de Heerfordt, fiebre uveoparotidea, sarcoidosis, parotiditis, iridociclitis granulomatosa.
Summary
Heerfordt syndrome (uveoparotid fever) is an unusual manifestation of systemic sarcoidosis characterized by fever, granulomatous iridocyclitis, parotitis and sometimes, peripheral facial nerve paralysis. The authors report in this paper a case of systemic sarcoidosis beginning like a Heerfordt syndrome. Clinical symptoms and signs, laboratory and ancillary special tests, diagnostic findings, response to therapy, prognosis and complications, will be discussed. Elevation of serum angiotensin converting enzyme (ACE) levels and parotid gland biopsy showing noncaseating granulomas, will be determinant to confirm the diagnosis.
Key words
Heerfordt syndrome, uveoparotid fever, sarcoidosis, parotitis, granulomatous iridocyclitis.
Bibliografía
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