CASOS CLÍNICOS

Linfoma intraocular de evolución atípica

Dres. Díaz-Valle D1, Díaz-Valle T2, Toledano Fernández N2, García Cruz R2, Fernández Aceñero MJ2

Hospital General de Móstoles (Madrid).
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
(2) Licenciada en Medicina y Cirugía.


Introducción

La infiltración linfoide intraocular es una enfermedad neoplásica poco frecuente que a menudo se diagnostica erróneamente por su capacidad de simular el espectro clínico de muchas otras patologías. Muchos casos se diagnostican tras años de evolución o bien tras enucleación. El linfoma intraocular de células grandes suele aparecer en el contexto de una afectación del sistema nervioso central (SNC) por un linfoma tipo no-Hodgkin (LNH) y de forma más infrecuente asociado a linfomas sistémicos que metastatizan al ojo. Habitualmente se trata de linfomas de bajo grado compuestos por células B, en los que los síntomas oculares preceden a los neurológicos en el 82% de los casos un promedio de 29 meses, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, al que habitualmente se llega mediante punción-aspiración vítrea y estudio citológico. Por otra parte, aproximadamente el 20% de los pacientes con linfoma primario del SNC presentan afectación ocular en el momento del diagnóstico (1). El pronóstico de los pacientes con este tipo de linfomas es en general pobre y, aunque suelen presentar una respuesta inicialmente buena a la quimio y radioterapia, la tasa de supervivencia a los 5 años es inferior al 5% (2). Presentamos un caso clínico atípico de linfoma intraocular en una paciente inicialmente remitida con el diagnóstico de vitritis idiopática unilateral que había sido diagnosticada 4 años antes de un LNH cerebral. Se muestran las características clínicas y los tests complementarios empleados para confirmar la sospecha diagnóstica.

  

Caso clínico

Paciente mujer de 68 años de edad es remitida a nuestro centro con el diagnóstico de vitritis idiopática unilateral en OD. Como antecedentes personales destaca el diagnóstico en otro centro 4 años antes de un LNH de células grandes, estadio IIA, de localización intracra neal que había sido tratado mediante varios ciclos de quimioterapia tipo CHOP, esteroides y metotrexate a altas dosis y radioterapia con Cobalto 60 con buena respuesta clínica. Presentaba una agudeza visual (AV) en OD de movimientos de mano a 5 cm y en OI de 9/10. La biomicroscopía reveló una catarata incipiente en ambos ojos (AO), así como una marcada infiltración celular en vítreo anterior y medio en OD, con gran organización vítrea, a modo de grandes láminas (fig. 1). La PIO era normal en AO. El fondo de ojo era normal en OI y no visualizable en OD. La ecografía realizada en OD mostró un desprendimiento posterior del vítreo con engrosamiento de la hialoides posterior y gran infiltración vítrea (fig. 2). Se solicitó un hemograma, bioquímica básica, radiografía de tórax y una serología de lúes que fueron normales con el fin de descartar algunos cuadros que pueden simular cualquier tipo de uveí tis como la sarcoidosis, tuberculosis y sífilis.

f11-01.jpg (6126 bytes) Fig. 1

f11-02.jpg (9041 bytes) Fig. 2

Ante la sospecha de linfoma intraocular basada en los datos de la anamnesis y de la exploración se realizó una vitrectomía diagnóstica por tres vías. El procesamiento y análisis de la muestra obtenida según el método descrito por Davis et al (3) confirmó el diagnóstico de LNH de células B, identificándose abundantes células intermedias y grandes con núcleos pleomórficos e hipercromáticos (fig. 3). El estudio inmunohistoquímico empleando anticuerpos monoclonales muestra una tinción positiva con el marcador CD20, específico de células B (fig. 4). La paciente fue remitida para valoración por la Unidad de Onco-Hematología y Neurología del centro de Referencia y falleció seis meses después debido a una progresión de la afectación del SNC.

f11-03.jpg (16978 bytes) Fig. 3

f11-04.jpg (16400 bytes) Fig. 4

  

Discusión

El linfoma intraocular, inicialmente descrito en 1955 (4), constituye una entidad clínica poco frecuente y suele ser inicialmente etiquetado como alguna forma de vitritis crónica. Se han reportado más de 150 casos en la literatura oftalmológica y la mayoría de ellos fueron inicialmente diagnosticados como uveítis o vitritis idiopática. El diagnóstico sigue siendo difícil en la actualidad, requiere un alto índice de sospecha clínica y está basado principalmente en el examen de la citología vítrea. Además, se trata de una enfermedad con un elevado índice de mortalidad cuando se asocia a la afectación del SNC y que requiere tratamientos de quimio y radioterapia por lo que es esencial la demostración de las células linfomatosas en la biopsia vítrea (5).

Aproximadamente, un 20% de los pacientes con linfoma primario del SNC presentarán afectación ocular y un 60-80% de los pacientes que se presentan inicialmente con linfoma ocular desarrollarán linfoma cerebral. Es ligeramente más frecuente en hombres (6:4) y la edad media de aparición es de 60 años. Los síntomas más frecuentes son visión borrosa y miodesopsias (90%). Los signos exploratorios están confinados principalmente al segmento posterior. En la exploración biomicroscópica se detecta infiltración vítrea con células grandes a modo de gruesas láminas y en la exploración de fondo de ojo es frecuente observar lesiones retinianas profundas. Los síntomas inicialmente son unilaterales pero en el momento del diagnóstico la afectación suele ser bilateral (6).

La aproximación diagnóstica recomendada en pacientes sospechosos de linfoma intraocular es la realización de una evaluación neurológica completa con RMN, punción lumbar y citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) y biopsia vítrea. Es importante evaluar el estado neurológico del paciente y realizar estudios de imagen para descartar compromiso del SNC. La citología del LCR es improbable que detecte células malignas en pacientes con RMN negativa. El pronóstico empeora cuando existe afectación del SNC asociado al linfoma ocular (5).

La vitrectomía diagnóstica es el elemento clave en la estrategia diagnóstica. El procesamiento y análisis de la muestra debe ser inmediato y cuidadoso por la fragilidad de las células linfomatosas y siguiendo una metodología adecuada (3).

El tratamiento óptimo continúa siendo motivo de controversia. La radioterapia ocular y cerebral ha demostrado su eficacia debido a la naturaleza radiosensible de las células linfomatosas. De Angelis et al (7) han comunicado una mejoría en la supervivenda de pacientes con linfoma del SNC con la combinación de radioterapia craneal, metotrexate intratecal y quimioterapia sistémica. Se han ensayado las inyecciones intravítreas de metotrexate con resultados prometedores en pacientes con linfoma intraocular (8).

El caso que presentamos muestra una evolución atípica debido, por una parte, al desarrollo de la afectación ocular 4 años después del compromiso cerebral cuando la paciente se hallaba en fase de remisión completa y, por otra, a la unilateralidad del cuadro. Se trata, en definitiva, de una entidad clínica poco frecuente en la que para establecer el diagnóstico debemos tener un alto índice de sospecha. El perfil clínico sospechoso es el de una vitritis característica en un paciente de edad media o avanzada con pobre respuesta al tratamiento esteroideo. La biopsia vítrea es el procedimiento de elección para realizar el diagnóstico y debe ser indicada precozmente en pacientes con sospecha clínica.

  

Resumen

El linfoma intraocular es una patología poco frecuente que representa un reto diagnóstico puesto que suele enmascarar diversos cuadros de uveítis. Es necesario un alto grado de sospecha basada en el espectro clínico y en el curso de la supuesta uveítis. La aproximación diagnóstica en pacientes con sospecha diagnóstica de linfoma intraocular incluye una evaluación neurológica completa y la realización de una punción-aspiración vítrea para estudio citológico. Esta entidad suele asociarse a la afectación del sistema nervioso central (SNC), que aparece habitualmente años después de los síntomas oculares y afecta al 50-80% de estos pacientes.

Se presenta un caso atípico de linfoma intraocular unilateral asociado a linfoma del SNC diagnosticado cuatro años antes y que se encontraba en fase de remisión completa.

  

Palabras clave

Linfoma intraocular, vitrectomía diagnóstica.

  

Abstract

Intraocular lymphoma, an infrequent disease, typically represents a diagnostic challenge, masquerading as several forms of uveitis. A high index of clinical suspicion based on the clinical findings and the course of the uveitis is necessary for the diagnosis. The diagnostic approach for patients suspected of having intraocular lymphoma includes a complete neurologic evaluation and a vitreous biopsy for citologic examination. Central nervous system (CNS) involvement, usually appearing several years after ocular symptoms, affects 50% to 80% of these patients.

An atypical case of unilateral intraocular lymphoma associated with a 4 years previously diagnosed CNS lymphoma is presented.

  

Key words

Intraocular lymphoma, diagnostic vitrectomy.


Bibliografía


  1. Whitcup SM, de Smet MD, Rubin BI, et al. Intraocular lymphoma. Clinical and histopathologic diagnosis. Ophthalmology 1993; 100: 1399-1406.

  2. Freeman LN, Schachat AP, Knox DL, et al. Clinical features, laboratory investigations, and survival in ocular reticulum cell sarcoma. Ophthalmology 1987; 94: 1631-1639.

  3. Davis JL, Solomon D, Nussenblatt RB, et al. Immunocytochemical staining of vitreous cells. Indications, techniques and results. Ophthalmology 1992; 99: 250-256.

  4. Givner I. Malignant lymphoma with ocular involvement. A clinico-pathologic report. Am J Ophthalmol 1955; 39: 29-32.

  5. Akpek EK, Ahmed I, Hochberg FH, et al. Intraocular - Central nervous system lymphoma. Oph thalmology 1999; 106: 1805-1810.

  6. Peterson K, Gordon KB, Heinemann M-H, et al. The clinical spectrum of ocular lymphoma. Cancer 1993; 72: 843-849.

  7. De Angelis LM, Yahalom J, Heinemann MH, et al. Primary CNS Iymphoma: combined treatment with chemotherapy and radiotherapy. Neurology 1990; 40: 80-86.

  8. Fishbume BC, Wilson DJ, Rosenbaum JT, et al. Intravitreal methotrexate as an adjuntive treatment of intraocular lymphoma. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1152-1156.