CASOS CLÍNICOS

(1) Hospital Arnau de Vilanova. Lérida.
(2) Hospital Santa María. Lérida.

El síndrome de párpado fláccido (Floppy palpebral), descrito a inicio de los años 80 por Culbertson y Osler (1), consiste en una hiperextensibilidad del párpado superior con la simple tracción, facilidad para doblar el tarso y conjuntivitis papilar crónica. La entidad afecta a pacientes entre la cuarta y quinta década de la vida, generalmente obesos y con problemas respiratorios como la apnea del sueño. El párpado puede evertirse espontáneamente durante el descanso nocturno provocando una irritación con el roce y conjuntivitis crónica. Debe de sospecharse la entidad cuando una conjuntivitis no mejora a pesar de diversos tratamientos y en casos que comienza una intolerancia a las lentes de contacto (2-4). A continuación se presenta las características clínicas y diagnósticas de un caso que requirió tratamiento quirúrgico para mejorar la sintomatología.

Varón de 47 años de edad remitido a nuestro servicio por presentar el párpado inferior ectropinizado y secreción crónica en OI que no ha mejorado bajo ningún tratamiento tópico a lo largo de un año. Entre sus antecedentes sistémicos destacan la obesidad, hipertensión arterial de diez años de evolución, angor hace unos siete años y crisis respiratorias de tipo apnea del sueño. Hace 21 años había sufrido un accidente de tráfico que le había provocado múltiples heridas en la cara, frente y párpado superior izquierdo. En la simple inspección se apreciaba una ectropinización del párpado inferior izquierdo, ptosis del párpado superior izquierdo de 2,5 mm con buena excursión del elevador, cicatrices del accidente previo con pestañas triquiásicas en la unión del tercio medio con los dos externos y verticalización de las pestañas (fig. 1). Con la simple tracción se produce una eversión total del párpado superior izquierdo, plegándose con extremada facilidad, siendo superextendible con la tracción lateral, además se podía observar cómo el derecho también mostraba cierta flaccidez (fig. 2). Los test de tracción sobre el párpado inferior demuestran una hiperlaxitud también (fig. 3). Al ordenarle ocluir los ojos el párpado se evertía espontáneamente (fig. 4). Al examinar la conjuntiva tarsal se comprobó la presencia de una conjuntivitis papilar gigante (fig. 5). El resto de la exploración oftalmológica fue normal. El cuadro fue diagnosticado de síndrome de párpado fláccido y se decidió la intervención para intentar la mejoría clínica.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

La ptosis existente, en principio, es mecánica por lo que intentamos corregir quirúrgicamente la hiperextensibilidad y la laxitud para evitar que los párpados se eviertan con tanta facilidad. Para conseguir este propósito realizamos un acortamiento del párpado y conseguir así un tensado. Practicamos una escisión de pentágono tarsal medial de 10 mm en zona de pestañas triquiásicas y acortamiento de 5 mm laterales en el párpado superior más cantoplastia (fig. 6). En el párpado inferior se realiza un acortamiento tarsal de 7 mm suturándose el tarso al periostio del tubérculo orbitario con material no reabsorvible de 5/0, similar a la cirugía del ectropión pero con acortamiento tarsal. Los acortamientos son de esposor total del párpado.

Fig. 6

La anatomía patológica demuestra una reacción giganto-celular a cuerpo extraño a nivel tarsal reacción inflamatoria crónica subconjuntival en la tinción con hematoxilina-eosina y pérdida y fragmentación de fibras elásticas a nivel de la dermis en la tinción con orceína (figs. 7 y 8).

Figs. 7 y 8

Durante la primera semana se comprueba que la cicatrización es normal, pero a los 12 días, sin haber retirado ninguna sutura se observa dehiscencia espontánea de la herida palpebral medial y desinserción del tarso del párpado inferior al periostio, por lo que se tiene que resuturar de nuevo. A las dos semanas de la resutura ha desparecido la eversión espontánea y ha mejorado el ectropión. A los tres meses ha mejorado su sintomatología, no se evierte el párpado a la tracción ni al cerrar los ojos, ha desaparecido la hiperextensibilidad con la tracción lateral y han desaparecido las papilas casi al completo. En su última visita al año está asintomático, no refiere secreción ni molestias matutinas, el párpado no se evierte con la tracción (fig. 9).

Fig. 9

El síndrome de párpado fláccido (Floppy palpebral), descrito a inicio de los años 80 por Culbertson y Osler (1) consiste en una hiperextensibilidad del párpado superior con la simple tracción, facilidad para doblar el tarso y conjuntivitis papilar crónica. La entidad afecta a pacientes en la cuarta-quinta década de la vida, generalmente obesos y con problemas respiratorios como en nuestro caso (2,3). Debe de sospecharse la entidad cuando una conjuntivitis no mejora a pesar de diversos tratamientos y en casos que comienza una intolerancia a las lentes de contacto (2,4). La facilidad con que se evierte el párpado confirma la sospecha diagnóstica (2,3). Debemos de diferenciarlo de otras causas de párpado laxo (5), como la laxitud cantal tanto medial como lateral típicas de la involución, que comprobaremos con los diferentes test de tracción.

Más recientemente se ha descrito la ptosis o verticalización de las pestañas como otro signo característico o sospechoso del floppy (6,7). El síndrome afecta generalmente al párpado superior de manera asimétrica (2,3). En casos muy raros, como en el que presentamos, puede estar involucrado el inferior provocando un ectropión llamativo (8). La conjuntivitis asociada es de tipo papilar crónico con abundante secreción mucosa que se puede sobreinfectar. La conjuntiva bulbar está hiperémica, estando la cantidad y calidad de la lágrima alterada con tiempo de ruptura de la película acortado (2). La eversión nocturna al ocluir los ojos provoca la exposición de la conjuntiva con irritación mecánica y mayor exposición a antígenos externos. Ambas son la causa de la conjuntivitis crónica (2-4,9). Los estudios histológicos aportan poco para esclarecer el origen del síndrome. El tarso conserva una estructura sensiblemente normal con presencia de infiltrados inflamatorios crónicos (5) y la dermis presenta una degeneración de las fibras elásticas (5). Los ligamentos cantales presentan altas concentraciones de glicina (5). En algunos estudios se ha demostrado la presencia de Demodex Brevis y proliferación de estafilococos en las glándulas de Meibomio como génesis del síndrome, aunque no son concluyentes (5,9). El tratamiento médico consiste en la administración de lubricantes oculares pero su eficacia es de corta duración, también es útil la oclusión nocturna (2-4,10). El tratamiento quirúrgico para el párpado superior difiere según el grado de hiperextensibilidad. Si no existe excesiva laxitud bastaría con una tarsorrafia (2,9). En casos mayores se realizará una resección pentagonal de espesor total, la cantidad a extirpar será la sobrante tras comprobar que dejamos el párpado tenso. La escisión puede ser medial o lateral, o bien medial asociada a cantoplastia externa (4,5,9). En nuestro caso debido a la gran laxitud practicamos escisión medial de 10 mm, eliminando en el mismo acto la zona con pestañas tiquiásicas, y cantoplastia lateral resecando 5 mm. El párpado es tan hiperextesible que a pesar de la gran resección no genera ningún problema a la hora de aproximar los extremos. Cuando está afectado el párpado inferior se podría realizar una técnica de Kunhnt-Szymanowsky o una resección plena lateral acompañada de cantoplastia hasta conseguir un buen tensado palpebral (9). Al quedar tensados ambos párpados se evita la exposición y la conjuntivitis crónica con la oclusión nocturna. Como inconvenientes, destacamos que existe una inflamación crónica a nivel del tarso que unida a la degeneración de la dermis facilita la dehiscencia de las suturas como ocurrió en nuestro caso, por lo que recomendamos mantener las suturas externas de monofilamento un mínimo de 15 días, recomendándose monofilamentos de 5/0. La desinserción lateral, además, se ve favorecida por la alta concentración de glicina en el colágeno (5). Teniendo en cuenta estas posibles complicaciones seríamos partidarios de realizar los acortamientos laterales donde la cicatrización queda más disimulada. En nuestro caso realizamos acortamiento medial asociado con el fin de eliminar tejido cicatricial previo y pestañas triquiásicas que agravaban el cuadro. Transcurrido un año desde la intervención podemos concluir que mediante este tipo de intervención se consigue una mejoría clínica importante.

El síndrome de párpado fláccido puede ocasionar una conjuntivitis crónica rebelde a toda terapéutica en los casos graves. Se presenta un caso de un varón de 47 años afecto de secreción crónica sin mejoría con tratamientos tópicos y ectropión en OI. Tras la exploración se diagnostica de síndrome de párpado fláccido en párpado superior e inferior. Se interviene quirúrgicamente practicándose acortamientos del párpado de espesor total laterales y mediales en el superior y lateral en el inferior. La anatomía patológica muestra infiltrados de inflamación crónica a nivel del tarso y pérdida de fibras elásticas a nivel de la dermis. Al acortar el párpado y quedar tensado, mejora la hiperextensibilidad de ambos párpados, desaparece la eversión espontánea del párpado superior y desaparece la conjuntivitis crónica.

Párpado fláccido, párpado laxo, conjuntivitis crónica.

Floppy eyelid syndrome may produce a chronic conjunctivitis. In severe cases the topical treatment is not effective. We present a male 47 years old with chronic secretion without improve after topical treatments and ectropion in OS. After the exploration we diagnosed him of floppy eyelid syndrome in superior and inferior left eyelids with of chronic papillar conjunctivitis of large evolution. We make a chirurgical correction to improve her symtomatology. In superior eyelid we make a shortening medial and lateral and in inferior lid we perform a lateral shortening. Histological study shows a chronic inflammatory infiltrates in tarsal plate and absence of elastic fibbers in the dermis. After the intervention improve the hyper extensibility in both eyelids and spontaneous evertion of superior eyelid. The chronic conjunctivitis and secretion disappeared.

Floppy eyelid, lax eyelid, chronic conjunctivitis.

1. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid symdrom. Am J Opthalmol 1981; 92: 568-575.

2. Martínez Fernández R, Cuesta García M, Durán de la Colina JA. Síndrome del párpado laxo. St Ophthal 1996; 2: 131-134.

3. Barraquer RI, Dukes AJ, Espaillat A, Martínez-Grau G. Imágenes diagnósticas en oftalmología. Barcelona: Espaxs; 1998: 73-74.

4. Madjlessi F, Kluppel M, Sundmacher R. Operation of the floppy eyelid. Symptomatic cases require surgical eyelid estabilization. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216: 148-151.

5. Van den Bosch WA, Lemij HG. The lax eyelid syndrome. Br J Ophthalmol 1994; 78: 666-670.

6. Langford JD, Linberg JV. A new physical finding in floppy eyelid syndrome. Ophthalmology 1998; 105: 165-169.

7. Álvarez García MT, Sanz López A. Verticalización de las pestañas como signo del floppy palpebral. 74 Congreso de la SEO. Alicante 1998. Libro de resúmenes pág. 70

8. Goldberg RA, Coden DJ, Hornblass A, Mitchell JP. Floppy eyelid syndrome associated with marked lower eyelid ectropion. Am J Ophthalmol 1989; 108: 610-611.

9. Mortemousque B, Williamson W, Poirier L, Brouse D, Verin PH. Floppy eyelid syndrome. À propos de 4 cas et revue de la littérature. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 542-547.

10. Domínguez Estévez D, Juárez Casado A. Síndrome de párpado fláccido. 74 Congreso de la SEO. Alicante 1998. Libro de resúmenes pág.117.