48.1. INTRODUCCIÓN
48.2. COROIDITIS POR Histoplasma capsulatum
48.3. COROIDITIS POR M. avium intraceLLULARE
48.4. COROIDITIS POR CÁNDIDAS
48.1. INTRODUCCIÓN
La aparición de una coroiditis en un enfermo con SIDA, que puede ocurrir hasta en el 7.5% de los casos, obliga a practicar una evaluación sistémica en busca de una posible infección general asintomática. Las coroiditis más frecuentes son por Cryptococcus neoformans, Pneumocystis Carinii y Mycobacterium tuberculosis, y ya han sido previamente estudiadas.
Las coroiditis particulares analizadas en el presente capítulo se caracterizan por:
1) Ser casos aislados muy infrecuentes.
2) Ser metastásicas en prácticamente la totalidad de los casos, siendo generalmente el pulmón el foco de origen (1,2).
3) Ocurrir en el contexto de infecciones oportunistas que responden mal a los tratamientos y que aparecen en estadíos muy avanzados de la enfermedad. Por ello puede considerarse a estas coroiditis un signo «premórtem». La supervivencia del paciente una vez diagnosticada la coroiditis es inferior a un mes; dato que contrasta con la mucho mayor supervivencia de los pacientes con retinitis CMV (8,5 a 12,6 meses).
4) A efectos prácticos y salvo casos muy concretos, dado el aspecto fundoscópico inespecífico de las coroiditis -multifocal y bilateral, blanco-amarillentos, sin vitritis asociada-, se puede considerar que el diagnóstico se basa en el cuadro sistémico infeccioso que asocian.
48.2. COROIDITIS POR HISTOPLASMA CAPSULATUM
La afectación ocular por Histoplasma capsulatum en los pacientes con SIDA (coroiditis y/o retinitis) es muy infrecuente, habiéndose descrito casos aislados (3,4). Se asocia típicamente con un cuadro de histoplasmosis diseminada, lo cual sólo ocurre en estadios muy avanzados de la enfermedad, siendo incluso su causa de muerte, hecho que ocurre un máximo de 20 días tras el diagnóstico de la coroiditis.
La coroiditis adopta un patrón bilateral y multifocal, presentándose clínicamente los enfermos con visión borrosa sin dolor. El pronóstico visual es pobre (AV < 1/10) (4). El aspecto fundoscópico muestra infiltrados blanco-cremosos intra y subretinianos del tamaño de 1/4 de la papila (5), sin reacción vítrea asociada. En el examen histopatológico existe una infiltración levaduriforme intra y perivascular de los vasos coroideos (incluida la coriocapilar) y del nervio óptico (1,3). A pesar de su aspecto clínico inespecífico, la presencia de estas lesiones en el contexto de una histoplasmosis diseminada debe orientar el diagnóstico casi con total seguridad.
La anfotericina B empleada en el tratamiento inicial y de mantenimiento de la histoplasmosis diseminada es poco eficaz.
48.3. COROIDITIS POR M. AVIUM INTRACELLULARE
La coroiditis por Mycobacterium avium intracellulare (MAI) suele acontecer generalmente coexistiendo con un cuadro de infección diseminada por este germen, el cual ocurre también en estadíos avanzados de la enfermedad (fig. 1). En los pocos casos descritos se presenta como una coroiditis multifocal, adyacente o situada sobre áreas de retinitis CMV (6). Han sido descritos casos de afectación simultánea por Pneumocystis carinii y MAI; de modo que cuando una coroiditis por P. carinii no responda al tratamiento, debe pensarse en la posibilidad de la coexistencia de ambas infecciones (7). Las lesiones se localizan histopatológicamente en la coriocapilar y gruesos vasos coroideos.
La mayor parte de los diagnósticos de esta coroiditis se efectúan sobre autopsias de pacientes fallecidos por una infección diseminada por MAI (1,6); por tanto, en caso de que la coroiditis sea diagnosticada en vida, el pronóstico de supervivencia será muy corto, desconociéndose el pronóstico visual que tendrían en caso de encontrarse un tratamiento eficaz.
No existe todavía una pauta terapéutica óptima definida, teniendo en cuenta que si se observa mejoría clínica el tratamiento deberá mantenerse de por vida:
• Claritromicina o azitromicina + etambutol.
• En ocasiones, y según la respuesta terapéutica pueden añadirse: rifabutina, clofazimina o ciprofloxacino.
La profilaxis primaria de la infección se realiza con rifabutina (300 mg/día) y está indicada en Estados Unidos en todos los enfermos VIH con una cifra de linfocitos CD4 menor de 50-100/µl. Dicha profilaxis no se realiza en España de forma unánime, por la menor prevalencia de la infección.
48.4. COROIDITIS POR CÁNDIDAS
A diferencia de los frecuentes casos de retinitis y endoftalmitis candidiásicas en heroinómanos VIH+, sólo ha sido descrito un caso de coroiditis por cándida en pacientes con SIDA (1), presentándose como una coroiditis multifocal y bilateral, demostrándose histológicamente pseudohifas en la coriocapilar y membrana de Bruch.
BIBLIOGRAFÍA