CASOS CLÍNICOS

Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

El diagnóstico de rotura escleral (RE) tras un traumatismo contuso no siempre es fácil. Las dos localizaciones más frecuentes son a nivel del limbo esclerocorneal (bajo una conjuntiva intacta) y paralela a las inserciones musculares, entre la inserción y el ecuador. Las roturas radiales y posteriores son infrecuentes. Los datos clínicos más frecuentemente observados en las RE son: hipotonía (aunque no está siempre presente), una cámara anterior excesivamente profunda, limitación de la motilidad ocular y edema subconjuntival grave. Raramente se puede diagnosticar la RE por oftalmoscopia debido a que con frecuencia se asocia hipema y/o hemorragia vítrea. Una vez la RE ha sido diagnosticada, la intervención quirúrgica es llevada a cabo en la gran mayoría de las ocasiones.

A continuación presentamos el caso clínico de un varón de 35 años de edad que tras sufrir una contusión ocular presentaba una rotura escleral posterior con incarceración vítrea pero sin desprendimiento de retina (DR) asociado. Dada la buena agudeza visual en el momento del diagnóstico de la RE y la localización posterior de la misma se optó por la observación. Tras 8 meses de evolución el paciente muestra una agudeza visual de la unidad. Nos proponemos realizar una revisión bibliográfica de las características de las RE y sus indicaciones quirúrgicas.

Paciente varón de 35 años de edad que acude a urgencias tras haber sufrido una contusión en su OI con un casco de motocicleta. Su agudeza visual (AV) era de percepción de luz. La motilidad ocular extrínseca (MOE) mostraba una leve restricción de la supraducción. Biomicroscópicamente destacaba un hipema total que impedía ver las estructuras intraoculares, impidiendo asimismo analizar la motilidad ocular intrínseca (MOI). La presión intraocular era de 11 mm de Hg en el OI (traumatizado) y de 15 mm de Hg en el ojo contralateral. La ecografía mostró condensaciones vítreas compatibles con hemovítreo pero no se objetivaron signos sugerentes de DR ni de desprendimiento coroideo. El TAC de urgencia mostró una pequeña fractura de suelo orbitario. Se instauró tratamiento con corticoides y midriáticos tópicos realizándose una nueva exploración a las 48 horas. Tras 7 días de evolución la AV era de 0,8, presentando una celularidad en cámara anterior de 2+, siendo el hipema de 1/10, pudiéndose explorar el fondo de ojo adecuadamente. Se pudo observar la existencia de una rotura coroidea nasal a papila, asociada a una rotura escleral redondeada de 0,7 DP, en cuadrante nasal inferior de OI, a 5 diámetros papilares (DP) del nervio óptico. A ese nivel se observaba una incarceración vítrea con importante tracción. Asimismo se apreciaba la existencia de múltiples conglomerados hemáticos alrededor de la RE y de la rotura coroidea, así como impregnando el gel vítreo incarcerado en la herida escleral (figs. 1-3). El aspecto de la RE no era el aspecto de «estallido» tras un traumatismo contuso, sino más bien podía corresponder a la «salida» de un cuerpo extraño perforante. El análisis del TAC no mostraba ningún cuerpo extraño intraorbitario. Se realizó después una RMN que tampoco mostró la existencia de ningún cuerpo extraño, aunque sí se observó en un corte axial con supresión grasa una imagen puntiforme hiperintensa en T2 que interrumpe la línea negra de la esclera. Además se apreció un leve edema de la grasa retroocular adyacente. En este momento la PIO era de 25 mm de Hg. Se continuó con el mismo tratamiento y se decidió observar la evolución, tanto de la RE como de la fractura del suelo orbitario, ya que ésta era asintomática y no existía herniación de contenido orbitario.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Se realizó un cuidadoso seguimiento y tras 8 meses, el paciente presenta una AV de la unidad. La MOI era normal. La MOE no mostraba restricción alguna. La PIO era de 15 mm de Hg en AO. Biomicroscópicamente se encontraba dentro de la normalidad. El estudio de fondo de ojo muestra una doble rotura coroidea nasal a papila y una RE que se está cerrando espontáneamente probablemente con tejido fibroglial proveniente de conjuntiva. La incarceración vítrea persiste aunque sin la tracción inicial (figs. 4 y 5).

Fig. 4

Fig. 5

Las RE por traumatismo contuso pueden clasificarse en dos tipos: directas, las que se dan en el mismo lugar del traumatismo, e indirectas, las que se dan a distancia del traumatismo. Cuando la rotura escleral es consecuencia de un asalto, el OI es el más frecuentemente afectado, ya que los asaltantes suelen utilizar su mano derecha para agredir a sus víctimas (1). Las localizaciones más frecuentes son: 1) Limbo esclerocorneal, 2) paralela al ecuador (entre la inserción de los músculos rectos y el ecuador) y 3) perpendicular al limbo (generalmente bajo los músculos rectos) (1). Habremos de tener en cuenta asimismo que un mismo ojo puede presentar más de una RE, como lo demuestra el estudio realizado por Joondeph y cols (2). No hemos encontrado en la bibliografía consultada ninguna RE tras contusión ocular de características similares a las descritas en nuestro caso clínico.

Las RE afectan también al tejido coroideo circundante, por lo que por regla general se asocian a importantes hemorragias, tanto intraoculares como subconjuntivales. Por este motivo la existencia de hipema junto a hemorragia subconjuntival y hemovítreo, nos debe hacer siempre pensar en la existencia de una RE. En diferentes estudios realizados hasta la fecha muestran un 3,5% de RE tras traumatismos contusos orbitarios (3). Un estudio de Russel y cols (4) nos dice que todo ojo que acaba de sufrir un traumatismo contuso con una PIO menor de 10 mm de Hg ha de ser explorado quirúrgicamente para descartar la existencia de una RE. Este estudio nos dice que el 71% de los pacientes con RE tienen una PIO por debajo de 10 mm de Hg, y el 59% tenían PIO de 0 mm de Hg. El estudio de Kylstra (3) nos dice que el 64,7% de los pacientes que son explorados en quirófano aplicando este dato clínico, no tendrán RE. Por tanto, a pesar de que la PIO es un dato clínico de suma importancia a la hora de valorar una posible RE, ésta ha de ser menor o igual a 5 mm de Hg para que sea un signo clínico específico de esta patología (3). Estudios anteriores nos dicen que la existencia de una AV de percepción de luz (o peor), PIO menor de 10 mm de Hg, la presencia de hipema, hemorragia subconjuntival y la asimetría en la profundidad de la cámara anterior, son más frecuentes en los ojos con RE. El estudio de Kylstra indica que el 25% de los ojos con Hipema y el 22% de los ojos con hemorragia subconjuntival, tendrán una RE (3).

Magnante y cols (6) realizan un estudio experimental de provocación del estallido ocular, encontrando en todos los casos roturas esclerales lineales, con un 48% de RE ecuatoriales y en un 52% RE perilímbicas.

El estudio de Werner y cols (7) nos dice que cuando la PIO en el ojo traumatizado es mayor o igual que la PIO del ojo contralateral, sólo 4 de sus 21 ojos analizados presentaban RE. En esta serie, esta prueba presentaba una sensibilidad del 71%. Así este autor presenta una tabla de sensibilidad especificidad de los diferentes datos clínicos (tabla I).

La ausencia de una clasificación del trauma ocular ha llevado a Kuhn y cols ha realizar una clasificación estandarizada para el manejo de esta patología (8). En el estudio de Rinkoff y cols (9) se describe un RE de similares características al que nosotros presentamos. Estudian 12 pacientes con perforación escleral secundaria a inyección retrobulbar de anestésico, previo a una cirugía de cataratas. De estos 12 pacientes en uno de ellos no fue posible la visualización directa de la retina como consecuencia de un hemovítreo, pero en el estudio ecográfico, al igual que en nuestro caso, no se observaba DR. Cuando el hemovítreo comenzó a aclararse, se pudo observar la existencia de una RE sin DR en la hemirretina inferior. Se optó por no realizar ningún tratamiento quirúrgico, presentando al final una AV de la unidad. A la hora de tomar una actitud terapéutica estos autores dividen a los enfermos en 3 diferentes grupos (9):

Grupo 1: La retina está aplicada con un leve a moderado hemovítreo, asociado a una rotura retiniana susceptible de quedar sellada mediante fotocoagulación. No existen estudios comparativos entre fotocoagulados y no fotocoagulados, por lo que podría ser esta última una buena opción, siempre que se realizara un meticuloso estudio y seguimiento de cada uno de los casos.

Grupo 2: Existe un DR de extensión variable junto a un leve a moderado hemovítreo, no identificándose en su totalidad los límites de la perforación escleral. En estos casos se recomienda vitrectomía con tamponador interno. En dos casos se realizó retinopexia neumática, precisando ambos casos nuevas cirugías, por lo que los autores no recomiendan esta técnica en estos enfermos.

Grupo 3: El hemovítreo impide la visualización de la retina. El examen ecográfico muestra DR. Estos autores recomienden la vitrectomía.

Una de las principales complicaciones es la vitreorretinopatía proliferativa (VRP), que condiciona de forma importante el pronóstico visual de estos enfermos. Por tanto, recomiendan vitrectomía siempre que exista DR. En ojos con un hemovítreo denso y con una alta sospecha de perforación, está indicada la realización de una ecografía, llegando incluso a realizar vitrectomía si la extensión de la perforación no está clara. Se ha visto que el pronóstico visual final es mejor cuando tras el traumatismo ocular existe desprendimiento vítreo posterior (10) que cuando éste permanece pegado ya que éste puede condicionar la existencia de tracciones retinianas. Cuando existe DR, la reaplicación anatómica se consigue con una sola intervención quirúrgica en el 70,5% de los casos (11). La AV postoperatoria era de 0,5 o mayor en el 46% de los casos. Los factores predictivos de peor AV son: 1) AV inicial de percepción de luz o peor, 2) traumatismo contuso, 3) roturas esclerales posteriores de más de 15 mm y 4) presencia de hemovítreo, DR y prolapso uveal (12). En una serie de 453 pacientes, el 40% de los ojos con laceraciones anteriores y el 72% de laceraciones posteriores a los músculos rectos, tenían una AV final peor de 0,025 (13).

Por tanto, la existencia de hipema junto a hemorragia subconjuntival y hemovítreo, nos debe hacer siempre pensar en la posibilidad de una RE (14). Si además existe una PIO por debajo de 5 mm de Hg, sería necesaria una exploración quirúrgica en busca de posibles roturas esclerales. Si la RE no se acompaña de DR y el tamaño es susceptible de fotocoagulación, podemos optar por dicha fotocoagulación o por la simple observación, eso sí, con controles periódicos y con un concienzudo examen de la retina periférica en cada una de las exploraciones.

Objetivo/Método: A continuación presentamos el caso clínico de un varón de 35 años de edad que tras sufrir una contusión ocular presentaba una rotura escleral posterior con incarceración vítrea pero sin desprendimiento de retina asociado. Dada la buena agudeza visual en el momento del diagnóstico y la localización posterior se optó por la observación. Tras 8 meses de evolución el paciente muestra una agudeza visual de la unidad. No hemos encontrado en la bibliografía consultada ninguna rotura escleral tras contusión ocular de características similares a las descritas en nuestro caso clínico.

Resultados/Conclusiones: Por tanto, la existencia de hipema junto a hemorragia subconjuntival y hemovítreo, nos debe hacer siempre pensar en la posibilidad de una rotura escleral.

Trauma ocular, rotura escleral.

Purpose/Method: We report a case of a 35 years old man who presented a posterior scleral rupture with vitreous traction after suffering an ocular blunt trauma, without retinal detachment. Because his good visual acuity at the moment of the diagnosis and the posterior localization of the rupture the patient was observed without any surgical treatment. After 8 months his visual acuity was 20/20. We did not find in the international literature any case with these clinical characteristics.

Results/Conclusions: We must think in the existence of a scleral rupture when these three characteristics are present: Hiphema, subconjuntival and vitreous hemorrhage.

Ocular trauma, scleral rupture.

1. Crouch ER, Williams PB. Trauma: Ruptures and bleeding. In: Duane's Ophthalmology on CD-ROM. JB Lippincott Company 1995; 53909-54086.

2. Joondeph BC, Young TL, Saran BR. Multiple scleral ruptures after blunt ocular trauma. Am J Ophthalmol 1989; 108: 744.

3. Kylstra JA, Lamkin JC, Runyan DK. Clinical predictors of scleral rupture after blunt ocular trauma. Am J Ophthalmol 1993; 115: 530-535.

4. Russell SR, Olsen KR, Folk JC. Predictors of scleral rupture and the role of vitrectomy in sever blunt ocular trauma. Am J Ophthalmol 1988; 105: 253.

5. Cherry PM. Rupture of the globe. Arch Ophthalmol 1972; 88: 498.

6. Maguante DO, Bullock YB, Green WR. Ocular explosion after peribulbar anesthesia: Case report and experimental study. Ophthalmology 1997; 104: 608-615.

7. Werner MS, Dana MR, Viana MAG, Shapiro M. Predictors of scleral rupture. Ophthalmology 1994; 101: 1941-1944.

8. Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996; 103: 240-243.

9. Rinkoff JS, Doft BH, Lobes LA. Management of ocular penetration from injection of local anaesthesia preceding cataract surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1421-1425.

10. Alfaro DV, Tran VT, Runyan T et al. Vitrectomy for perforating eye injuries from shotgun pellets. Am J Ophthalmol 1992; 114: 81-85.

11. Bonnet M, Fleury J. Management of retinal detachment after penetrating eye injury. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991; 229: 539-542.

12. Groessl S, Nanda SK, Mieler WF. Assault-related penetrating ocular injury. Am J Ophthalmol 1993; 116: 26-33.

13. De Juan E Jr, Sternberg P Jr, Michels RG. Penetrating ocular injuries. Types of injuries and visual results. Ophthalmelogy 1983; 90: 1318.

14. Pieramici DJ, MacCumber MW, Humayun MU, Marsh MJ, de Juan E. Open-globe injury. Ophthalmology 1996; 103: 1798-1803.