Dres. Vallelado AI1, Guerra A2, Morais D3, Cortejoso A4, Álvarez A5
Hospital Universitario de
Valladolid. Registro de Patología Ocular (Instituto de Oftalmobiología Aplicada,
Valladolid).
(1) Médico Interno Residente de Oftalmología.
(2) Médico Adjunto de Oftalmología.
(3) Jefe de Servicio de ORL.
(4) Médico Adjunto de Anatomía Patológica.
(5) Médico Interno Residente de UVI.
Introducción
La mucormicosis es una infección oportunista poco frecuente y potencialmente letal, causada por hongos pertenecientes al orden Mucorales, que incluye la familia Mucoraceae, de la que forman parte los géneros fundamentalmente implicados en esta patología (Mucor, Absidia y Rhizopus) (1). Afecta excepcionalmente a individuos sanos, siendo más frecuente que se produzca en sujetos inmunodeprimidos, sobre todo en diabéticos en situación de cetoacidosis (2). Comienza habitualmente en la fosa nasal, senos paranasales o paladar desde donde puede extenderse hacia la órbita y el cerebro, siendo las manifestaciones clínicas precoces más frecuentes el dolor facial, la proptosis y la oftalmoplejia (3). Aunque la clínica es muy sugerente, el diagnóstico de certeza requiere la realización de cultivos o de biopsias de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características (4).
La anfotericina B es el tratamiento médico de elección, asociado a un adecuado desbridamiento quirúrgico de las zonas desvitalizadas y a la corrección de los factores subyacentes. Antes de la introducción de la anfotericina B, la supervivencia se situaba entre el 0-6% (5,6). En la actualidad, por el contrario, algunas de las series más favorables sitúan este porcentaje de supervivencia en torno al 85% (7).
Caso clínico
Mujer de 64 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por un grave deterioro de su estado general, con el antecedente de diabetes mellitus de reciente diagnóstico y con un mal control de la misma por parte de la paciente. La familia refería que desde hacía una semana sufría un cuadro de malestar general, con dolor orofacial que se le irradiaba a la órbita izquierda, por lo que su médico le había prescrito ampicilina como tratamiento, sin experimentar la paciente ninguna mejoría, progresando el dolor y la afectación facial.
A la exploración destacaba el aspecto necrótico de la piel palpebral del canto interno izquierdo que se extendía al dorso de la pirámide nasal, así como inflamación palpebral, proptosis, quemosis, edema corneal, miosis y una oftalmoplejia completa, con amaurosis (fig. 1) (fig. 2) (fig. 3).
Los resultados más relevantes de la analítica realizada fueron las cifras de glucemia de 640 mg/dl, el pH de 7,15, la pCO2 de 7,6 y la PO2 de 140, que reflejaba la existencia de un cuadro de cetoacidosis, así como la presencia de una marcada leucocitosis (24,400/mm3). En la tomografía axial computerizada (T.A.C.) se apreciaba la ocupación de la fosa nasal y el seno etmoidal izquierdos, así como la destrucción de la pared interna de la órbita (fig. 4). Dada la gravedad de su situación general y encontrándose en estado semicomatoso, la paciente ingresó en la Unidad de Vigilancia Intensiva con la sospecha clínica de mucormicosis rinoorbitaria, instaurándose el tratamiento correspondiente para normalizar su desequilibrio hidroelectrolítico (sueroterapia, bomba de perfusión de insulina, etc.), y añadiéndose imipenem y anfotericina B.
En menos de 24 horas la paciente sufrió una hemiplejia derecha, revelando el T.A.C. la presencia de microinfartos cerebrales. Se le realizó una biopsia urgente de cornete medio cuyo examen anatomo-patológico mostraba tejido necrótico inflamatorio con abundantes hifas no tabicadas, compatible con el diagnóstico de mucormicosis rino-orbitaria.
Ante la progresión tan rápida y la afectación del
sistema nervioso central, se decidió intervenir quirúrgicamente, realizándose una
limpieza de la fosa nasal y tejidos desvitalizados, etmoidectomía total y exenteración
orbitaria (fig. 5), irrigando la zona con
anfotericina B. El examen
anatomo-patológico de las piezas quirúrgicas demostró la existencia de grandes áreas
de necrosis con vasos trombosados y abundantes hifas (fig.
6) (fig. 7).
Se continuó el tratamiento con anfotericina B vía i.v. durante un período de tres meses, hasta alcanzar una dosis total de 3 gramos. La evolución postoperatoria fue favorable (fig. 8), no progresando ni apareciendo nuevos focos de infección fúngica. En relación con la hemiplejia y tras un año de rehabilitación, la paciente sólo ha recuperado parcialmente la motilidad.
Discusión
La mucormicosis es una infección fúngica muy agresiva que afecta principalmente a pacientes diabéticos, a pacientes inmunodeprimidos, tales como leucémicos, trasplantados renales, etc., y excepcionalmente a sujetos sin patología subyacente (1-8).
Su incidencia no se conoce con exactitud, aunque parece que últimamente se observa un cierto incremento en el número de casos. Este hecho podría atribuirse al mayor número de pacientes en situación de inmunodepresión y quizás también al mejor conocimiento de esta entidad (9).
Se reconocen distintas formas clínicas: pulmonar, gastrointestinal, cutánea, diseminada, siendo sin embargo la forma de presentación más frecuente, y de mayor interés para los oftalmólogos, la rino-orbitaria (10).
Estos hongos son saprófitos y se encuentran distribuidos de forma ubicua en la naturaleza, por lo que pueden ser ingeridos o inhalados, alcanzando así el árbol respiratorio o el tracto gastrointestinal (11). Normalmente son fagocitados y no resultan patógenos, pero si los mecanismos de defensa están alterados pueden adquirir carácter agresivo e invadir los senos paranasales y la órbita y extenderse hacia el sistema nervioso central por el ápex o la lámina cribosal (1-12). En este sentido, en aquellos casos, como el de nuestra paciente, que sufren una cetoacidosis diabética, la infección fúngica se ve favorecida, ya que los Mucorales poseen un sistema de acetona-reductasa que facilita su crecimiento en medios ricos en glucosa y pH ácido (13). El mecanismo patogénico de esta enfermedad es la invasión de los vasos sanguíneos, en especial las arterias, por los propios hongos, provocando trombosis e infartos tisulares (14). Este hecho, unido a una rápida progresión y a la posible afectación cerebral, es lo que determina su extrema gravedad.
En cuanto al diagnóstico, la existencia de una patología subyacente y la clínica sinusal y/u orbitaria grave es lo que debe hacer sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad. Los estudios de imagen (radiografía, tomografía computerizada, etc.) y la analítica pueden aportar datos en cuanto a la extensión y la gravedad, pero la confirmación diagnóstica exige normalmente la realización de cultivos y/o biopsia de cualquier región afectada, para poner en evidencia la invasión hística por hongos (4).
Respecto al tratamiento, es fundamental, en la medida de lo posible, la corrección de la situación metabólica del paciente o de su enfermedad de base, asociando la limpieza quirúrgica de las zonas desvitalizadas, especialmente los senos paranasales y las fosas nasales y la utilización de la anfotericina B, a dosis totales entre 2 y 4 gramos y controlando la función renal para evitar que el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina superen los 50 mg/dl y 3 mg/dl respectivamente. Si esto sucediera, hay que disminuir la dosis hasta que se recupere dicha función renal (15). Debido fundamentalmente al potencial desarrollo de la nefrotoxicidad, se están buscando formas de administración alternativas, como la encapsulación de la anfotericina B en liposomas, con el objetivo de disminuir sus efectos secundarios (16).
Si el diagnóstico se realiza precozmente se puede evitar la necesidad de realizar una exenteración orbitaria (17). Sin embargo, en aquellos casos avanzados, como el de esta paciente, con oftalmoplejia completa y ceguera, suele ser necesaria realizar la exenteración, máxime si ya existe afectación cerebral o el cuadro progresa a pesar del tratamiento. En cuanto a otras terapias coadyuvantes ensayadas, el uso de oxígeno hiperbárico parece que pudiera tener un efecto favorable, en cuanto al pronóstico se refiere (18), aunque su eficacia real sigue en discusión.
Aunque la mucormicosis continúa teniendo una elevada mortalidad, gracias al empleo de anfotericina B se ha conseguido una mejoría en el pronóstico vital de estos pacientes. De tal forma que antes de su introducción, la supervivencia se situaba en unos índices entre el 0-6% (5,6) y actualmente se consiguen cifras en torno al 85%, en los casos más favorables (7).
En relación con aquellos factores que más inciden en una peor tasa de supervivencia se encuentran el tipo de enfermedad subyacente, el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la instauración del tratamiento y la aparición de manifestaciones cerebrales isquémicas (3). En cuanto a la enfermedad de base, el pronóstico vital es peor en aquellos pacientes con leucemia, los sometidos a un trasplante renal y los tratados con desferroxamina, siendo más favorable en los pacientes diabéticos. De igual forma, el pronóstico es significativamente mejor cuando el tratamiento se instaura en la primera semana tras el inicio de los síntomas (3). Por el contrario, cuando aparecen manifestaciones isquémicas cerebrales, como en el caso de nuestra paciente, el pronóstico se ensombrece, registrándose porcentajes de supervivencia en torno al 19% (3).
En resumen, aunque la mucormicosis rino-órbito-cerebral sigue siendo una infección muy grave, su pronóstico vital ha mejorado, debido fundamentalmente al reconocimiento precoz de la enfermedad, a la corrección de los factores predisponentes y al tratamiento anfotericina B.
Resumen
La mucormicosis es una infección fúngica infrecuente, pero potencialmente letal en los seres humanos. El diagnóstico y el tratamiento precoces son fundamentales para conseguir salvar la vida del paciente.
Se presenta el caso de una mujer de 64 años de edad con diabetes descompensada, que acudió al servicio de urgencias con un cuadro de rinoetmoiditis y celulitis orbitaria izquierdas, y afectación cerebral 24 horas después. La sospecha clínica de mucormicosis fue confirmada por la biopsia del cornete medio. El tratamiento con etmoidectomía, exenteración orbitaria y anfotericina B pudo controlar la infección.
Palabras clave
Mucormicosis rino-órbito-cerebral, celulitis orbitaria, anfotericina B, exenteración.
Summary
Mucormycosis is a rare, often fatal, opportunistic fungal infection. Early diagnosis and treatment are essential in order to improve the life prognosis.
We report a case in a 64 year-old woman with uncontrolled diabetes who presented a left rhino-ethmoiditis and unilateral orbital cellulitis, rapidly complicated with cerebral involving. Clinical suspicious of mucormycosis was confirmed with a biopsy of turbinate. Treatment with ethmoidectomy, exenteration and amphotericin B, achieved the remission of the disease.
Key words
Rhino-orbital-cerebral mucormycosis, fungal orbital cellulitis, orbital cellulitis, amphotericin b, exenteration.
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